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北京大学首钢医院护理文件书写制度

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第一条  护理文件书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整,应用医学术语。

   第二条  护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

   第三条  护理文件书写需使用蓝黑色墨水笔或签字笔,一页中应使用同一种颜色笔书写。

   第四条  值班护士应注意检查完善护理文件,护士长定期检查、指导护理文件书写,纠正存在的问题,对于特殊病历,护士长应随时检查指导。

   第五条  实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本科室有执业资格护士的审阅、修改并签名确认。

第六条  护理文件眉栏项目填写齐全,不能空项、漏项。原则上不能修改,若书写过程中出现错字时,请使用本色笔,在错字上画双横线,字改在侧面并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如修改地方过窄,可拉至右或左侧空白处,以不超出装订线为准。要保持原纪录清楚、可辨。

第七条  因抢救急危患者未能及时记录的,应在6小时内据实补记,并加以注明。

第八条  患者出院或转出前需将所有护理文件填写完整、准确,护士长核对后送至结帐处或转入科室。

第九条  体温单书写要求

(一)眉栏及页码用蓝黑色钢笔填写,在相应性别处画“”,入院日期应写明年、月、日,例如:2004-08-16。

(二)日期栏每页第一日应填写年、月、日,如在7天当中遇到新的月份或年度,则应填写月、日或年、月、日。例如:

2003-12-29

30

31

2004-01-01

2

3

4

2004-01-29

30

31

02-01

2

3

4

(三)填写手术日期或分娩日期要连记两周,以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日,如在同一张体温单上作第二次手术,则用分子式表示,第一次手术天数为分子,第二次手术天数为分母,依次类推,但换页时仅写第二次手术(分娩)天数。

(四)在40-43℃横线之间,用红笔在相应时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、死亡时间等,用24小时制记数,转科由转入科室填写“转入”,转出科室不填写。新入院患者测量T、P、R、BP并描绘在体温单上。

(五)体温用蓝色温脉笔画“×”,相邻温度间用蓝线相连,注意美观、线直、粗细均匀,大小一致,相邻的两次温度相同时也要相连。

(六)一般患者每日测体温、脉搏、呼吸一次,手术后患者每天测量四次,连测三天;体温在37.5及以上者应每日监测不少于四次,必要时随时监测;38.5以上者按医嘱给予物理降温或给药,降温后30分钟复测体温并及时记录。体温恢复正常连续三天后改为每日测量一次。如有医嘱,应按医嘱执行。

(七)物理降温后的体温应按如下要求描记:物理降温半小时后测量的体温以红“”表示,与物理降温前体温画在同一纵格内,并以红虚线与降温前温度相连,下次测得的温度仍与降温前温度相连接。发热患者短时间连续测量体温时,选取最高体温值描记。

(八)脉搏用红色温脉笔画“”,相邻脉搏间用红线相连,注意美观、线直、粗细均匀,符号大小一致,相邻的两次相同的脉搏之间也要连线。短绌脉的患者,心率用“”表示,脉搏仍用“”表示,相邻的脉搏、心率之间各用红线相连,用蓝铅笔将首次、末次的脉搏与心率相连,中间充满蓝色斜线。使用心脏起搏器的患者,心率以H表示。

(九)脉搏与体温重叠一点时,应先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。脉搏与心率重叠一点时,先画脉搏再将心率用红圈画于其外。如心率超过200次/分以上者,在体温单的最高线上,用红笔注明实际次数。

(十)呼吸次数用阿拉伯数字表示,相邻两次记录上下错开,第一个呼吸次数记在上面,记录不能出格。使用有创呼吸机的患者,呼吸应以R表示。

(十一)血压用蓝黑色钢笔描记,收缩压用“”表示,舒张压用“”表示,“∨”及”的顶点对准相应的血压数值线,大小不超过一小格,大小均匀。相邻的血压顶点之间用直线相连。血压与体温重叠时在体温“×”外面画蓝黑圈,×”表示血压。如测量血压间隔时间小于4小时则在护理记录单上以表格形式记录。用降压药后复测血压用红色笔画“” 及“”表示,与用降压药前血压画在同一纵格内,并用红色虚线将复测血压“” 及“”的顶点与原血压 “”及 “”的顶点相连,下次测得的血压仍与降压前血压相连。

(十二)测试中出现体温、脉搏、呼吸、血压异常,确定无误时应通知医生。

(十三)底栏用红笔以阿拉伯数字记录每日大便次数、24小时的输入液量、排泄量、体重、痰量、引流液、腹围等。

1、大便次数:应每24小时记录一次,记前一日(前一天2Pm至第二天2Pm)大便次数,未解大便记“0”;大便失禁以“”表示;人工肛门用“☆”表示;灌肠以 “E”表示,1 /E表示灌肠后大便一次,0/E表示灌肠后无大便排出,1 1/E表示自行排便一次,灌肠后又排便一次。

2、尿量(ml):前一日的总量。

3、其它:有特殊出入量项目用蓝黑色钢笔在底栏空白处注明名称,记录单位。

4体重(kg):新入院应记录一次,以后每周记录一次。

第十条  医嘱单书写要求

(一)医嘱单签全名,签字要求清晰、工整。

(二)长期医嘱单按开医嘱时间签字,临时医嘱单按执行时间签字,同一时间点医嘱上下签名,中间可以打点。

(三)停止医嘱签停止时间及全名,时间记录方式与打印方式一致。

(四)皮试结果标明:阴性用蓝色括号,内画蓝色“-”;阳性用红括号,内

画红“+”。打印出的阳性结果要用红笔描红。

(五)作废的医嘱由医生用红笔在该医嘱上写明“取消”字样并签全名。

(六)患者进行手术、分娩、转科、重整医嘱后,在原长期医嘱下用红笔划一横线,以示截止。

第十一条  交班报告书写要求

(一)眉栏部分填写完整、准确、清楚、无涂改。

(二)当日需书写交班的患者:出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情有变化、拟手术患者、预特殊检查。转出、死亡、新入院、转入、手术、危重患者用红笔在相应患者下标明“转出”、“死亡”“新”“转入”“手术”“危”“重”。交班报告书写内容中间不空行。

(三)交班报告白班用蓝色笔,中班、夜班用红色笔,交接班护士签全名。

(四)在当日交班报告背面左上角记录大对医嘱人员。

第十二条  护理记录书写要求

护理记录是护士运用护理程序,评估患者的健康问题,给予护理措施,解决患者实际需要过程的记录。应力求科学、简便、省时、实用,及时准确地反映患者情况,体现护理专业特色,首次护理记录在患者入院8小时内完成。

(一)患者护理评估记录单

每一位新入院患者均需按要求填写患者护理评估记录单。相应选项打勾打在□内。

主诉:记录患者本次入院原因,顶格书写。

诊断:填写入院诊断。

入院方式:在相应选项上打勾。

意识状态:在相应选项打勾。

呼吸状态:在相应选项打勾,异常者如实描述患者主诉及护士观察到的症状、体征,如咳嗽、喘憋等;有咳血、咳痰者描述血或痰的性质、量。

视力、听力障碍:在相应选项打勾,有障碍者具体描述所存在的问题,如:双眼白内障,视1米外物体不清。听力障碍者如听力下降等。

饮食情况:在相应选项打勾,有禁忌者填写禁忌的食物或特殊饮食如:糖尿病饮食、低蛋白饮食、回民饮食等;进食情况异常如:管喂饮食、吞咽困难、呛咳等。

排泄情况:在相应选项打勾。

吸烟史:在相应选项打勾,有吸烟史者注明每日吸烟量。

饮酒史:在相应选项打勾,有饮酒史者注明每日饮酒量。

过敏史:在相应选项打勾,如有过敏者填写过敏源及过敏症状如皮疹、瘙痒、休克等。

既往史:指患者现存的其它急慢性疾病,在相应选项打勾,如有,填写疾病名称。

其他:以上项目未包括的患者的异常情况记录在“其他”栏中。

皮肤粘膜:在相应选项打勾,异常者填写具体内容,对皮肤的评估包括颜色、弹性、皮肤温度、完整性、有无水肿等。压疮、伤口等应描述其部位、面积、疮面情况。

安全:在相应选项打勾,有摔跌史者填写摔跌次数及原因等。

自理能力:在相应选项打勾,需要协助的患者填写具体协助选项。

以下项目入院首日必须评估,根据病情变化和自理程度做到动态评估。

护理级别:填写护理分级分类。

压疮评分:根据Braden评分表评估。

自理评估:根据日常生活自理能力量表评估。

摔跌评分:根据摔跌评分量表评估。

饮食:根据医嘱动态填写。

(二)住院患者标准教育计划

入院宣教:相应的项目实施后划“√”,并签名。

住院宣教:相应的项目实施后划“√”;专科及个性化宣教内容在空白栏中填写,并签名。

出院宣教:相应的项目实施后划“√”,并签名。

(三)护理记录单:

危重、手术、有病情变化及出现护理并发症(如压疮、静脉炎等)的患者需书写护理记录

书写内容准确、及时、完整,时间准确到分钟

病情变化记录以问题-措施处置-效果评价的方式记录,能动态反应患者

的护理问题和结果。

停止病危/病重应有记录。

需统计出入量的患者每班准确记录,出入量小结上、下画蓝线,24小时出人量总结画红线。

(四)危重患者护理交接记录单

危重患者每班要有书面小结,小结按要求填写在危重患者护理交接记录单上。小结内容 :生命体征、意识、瞳孔、皮肤、管路、病情变化及专科护理、下一班的注意事项等。

  (五)转交接护理记录单

患者转科或手术时,须填写患者交接记录单。

由交、接患者的护士在交接患者时评估并填写,转出患者的科室护士负责书写。

经双方护士签字后入病历保存。

填写要求字迹工整,无漏项。

第十三条  新病案首页护理填写要求

责任护士:指科室中负责该患者整体护理的责任护士。

质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。推荐主班护士。

日常生活能力评定量表:得分是应用Barthel指数评定量表对患者生活能力进行评价后获得的分数。分两次评定:内科患者入院、出院时测评;外科择期手术患者手术前1天、术后第3天测评;急诊手术患者术前及术后第3天测评并填写得分;术前术后评分分别填入日常生活能力评定量表得分“入院”“出院”栏内;手术科室未手术患者填写入院、出院时评分;中间有转科的患者,转入科室需评分并记录在“出院”栏后空白处,书写格式:转入