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医保服务

医保政策

北京市基本医疗保险政策之“生育”

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一、相关文件

1、《北京市企业职工生育保险规定》(北京市人民政府第154号令)

2、关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的处理意见 (京劳社医发[2005]62号)

3、《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》(京劳社医保发[2005]63号)

4、《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》(京医保发[2005]37号)

5、《于企业职工生育保险有关问题处理办法的通知》(京劳社医发[2006]178号)

6、《关于调整本市职工生育保险政策有关问题的通知》(京人社医发[2011]334号)

二、生育保险特点

参保人群:本市行政区域内的用人单位,包括企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,基金会,律师(会计师)事务所,有雇工的个体工商户和与之形成劳动关系的职工。

缴费比例:企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳,参保人员个人不缴费。

筹资原则:生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集。

生育保险基金支付范围:生育医疗费用、生育津贴、计划生育手术医疗费用、国家和本市规定的其他费用。

就医选择:参保人员实施计划生育手术除基本医疗保险定点医疗机构之外,还可到计划生育生殖健康技术服务中心及A类医院就医。

三、支付方式

限额付费:符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按限额支付。实际发生的医疗费用高于限额标准的按限额标准支付,实际发生的医疗费用低于限额标准的按实际发生费用支付。包括产前检查及门诊计划生育手术。

定额付费:符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按定额支付,不论实际发生的医疗费用高于定额标准或低于定额标准均按定额标准支付。包括住院分娩及住院计划生育手术。

项目付费:职工因生育或实施计划生育发生的医疗项目,符合生育保险规定的医疗费用,生育保险基金按项目支付。包括住院分娩的九种特殊情况(重度血小板减少,血小板计数小于8万/mm3;重度贫血,血红蛋白HGB小于8g/dl;甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低;高血压疾病伴先兆子痫、子痫;产科出血,出血大于500ml;糖尿病需用胰岛素治疗;心脏疾病伴心功能不全;急性脂肪肝;产褥期感染)及住院计划生育手术的七种特殊情况(宫内节育器取出伴有绝经期1年以上;宫内节育器取出伴有嵌顿,断裂,变形,异位;输卵管复通手术;精管复通手术)。

四、门诊就医流程和费用审核结算

就医流程:1、参保人员到个人选定的定点医疗机构,A类医院或计划生育生殖健康技术服务中心就医;2、参保人员现金交费;3、参保人员将就医材料(产前检查费用在妊娠结束后一次性汇总)交用人单位;4、用人单位持相关材料到经办机构报销;5、经办机构审核结算后支付用人单位;6、用人单位将报销费用交参保人员。

门诊就医时医院提供的材料:1、定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准确的医学诊断证明书(人工流产证明需注明妊娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否高危人流等情况);2、按基本医疗保险的有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单据;3、产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报。

五、住院就医流程和费用审核结算

就医流程:1、参保人员因生育住院需提供《北京市生育服务证》或《北京市外地来京人员生育服务联系单》及复印件到个人选定的定点医疗机构,A类医院或计划生育生殖健康技术服务中心住院就医;如因计划生育手术住院需持有效的结婚证及复印件就医2、符合生育保险规定的医疗费用定点医疗机构记账,自费费用由参保人员现金交费;3、定点医疗机构将生育保险医疗费用上传到经办机构,纸介材料(诊断书,生育证或有效的结婚证复印件,费用清单)一并上报;4、经办机构审核结算后支付给定点医疗机构。