【医学界】2024-5-30 10岁男孩突然晕厥倒地，做了这项检查，原来是这个原因......

门诊病例

在一如既往忙碌的上午儿科门诊看诊过程中，120送来了一个男孩，小维，10岁。

主诉:半小时前突发晕厥1次。

现病史:半小时前小维在做下蹲运动站起后突感头晕、黑朦，随后晕厥，全身冷汗、面色苍白，发作时有短暂意识障碍，约1分钟后醒转，醒后感头晕、心累，伴头痛呕吐，无肢体抽搐、无口吐白沫，无黑便，无偏瘫，无胸痛。随即随120到我院儿科就诊，为进一步诊治以"晕厥原因待查"收入院。病程中患儿精神差，食纳差，睡眠可，大小便

既往史:入院前10天有可疑“感冒”史，余无特殊。

体格检查:T36.5℃，P45-60次/min，R20-30次/min，BP 100/78mmHg，神清，精神差，口唇略苍白，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及吹风样杂音，腹部未及压痛、反跳痛，双下肢未及水肿，神经系统(一).

辅助检查:血常规+CRP、生化全套、头颅CT、血糖:未及明显异常。心脏彩超:房间隔缺损(6.3mm)，左心功能未及异常。

诊断:心源性晕厥。

治疗:于小儿心脏外科进一步诊治。

·晕厥的定义是什么?

晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失(transient loss of consciousness ，TLOC)及体位不能维持的症状，具有起病迅速、持续时间短暂、可自行恢复的特点。

·儿童晕厥有哪些病因?

自主神经介导性晕厥是儿童青少年晕厥中最常见的基础疾病，占70%~80%，心源性晕厥占2%~3%，另外约20%为不明原因晕厥。

1、自主神经介导性晕厥:以血管迷走性晕厥( vasovagal syncope ，VVS)、体位性心动过速综合征(postural tachycardia syndrome，POTS)为主。

(1)血管迷走性晕厥:VVS最常见，多数依靠病史便能够做出诊断。多见于年长儿童，大多有明确的诱发因素，如持久站立、体位改变、精神紧张、闷热环境等。晕厥前伴有典型的先兆症状，包括肢体松软、面色发白、大汗、腹痛等，同时无肢体抽搐、二便失禁。意识丧失持续时间在数分钟内。

(2)体位性心动过速综合征:POTS主要表现为体位突然改变时(如从卧位或坐位或蹲位突然变成站立位)或长时间站立时出现心率异常增快及直立不耐受症状。POTS发作时可出现头晕、视物迷糊、胸闷、心悸、出汗、黑蒙等症状，严重者可出现晕厥，上述症状在平卧后可自行缓解。

2、心源性晕厥:引起心源性晕厥的疾病主要有心律失常和结构性心脏病。虽然所占比例不高，但猝死率高，需要尽早准确识别。

心源性晕厥前驱症状不明显，一般与体位无关，多伴面色苍白、发绀、呼吸困难;心率和心律明显改变;偶伴抽搐(易被误诊为癫痫);可能与运动或劳累相关，多有摔伤甚至大小便失禁，严重者可猝死，存在器质性心脏病或左心室功能不全者，若出现晕厥，应高度警惕猝死的危险。

鉴别诊断一警惕假性“晕厥”!

临床上易误诊为晕厥的其他疾病，见于癫痫、贫血、代谢紊乱(如低血糖、过度通气导致低碳酸血症)、药物中毒以及精神心理因素等。

贫血:由于脑组织缺氧，出现晕厥，尤其是营养不良患儿及经期的女童。

低血糖发作:多发生于清晨空腹时。严重者有意识障碍及肌肉抽搐。口服糖水及进食后可缓解。

精神性假性晕厥:(psychogenicpseudosyncope, PPS) PPS存在类似意识丧失的临床表现，但实际属于转换障碍，患儿往往有情绪障碍、焦虑、抑郁等心理问题。PPS与体位无关，患儿意识丧失持续时间可达数十分钟，意识丧失时多呈闭眼状态，虽呼之不应但不伴面色改变、大汗等自主神经功能紊乱症状，部分患儿晕厥次数可能每日发作十余次甚至更多。

·儿童晕厥如何诊断?

通过详细询问病史、体格检查、卧立位血压及卧立位心电图检查可将患儿分为以下几种情况。

1、明确诊断:体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、境遇性晕厥(特殊情境下晕厥如排尿、排便、咳嗽、吞咽、梳头等)、药源性晕厥(用药史)可以明确诊断。

2、提示诊断:心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心脏病及某些心律失常等疾病可以提示诊断，对这些患者需根据具体情况，进一步选择下列某项或某些项检查进一步明确诊断，超声心动图、24h动态心电图、心脏电生理、心导管检查、心血管造影以及基因检测等。

3、不明原因晕厥:如其晕厥反复发作，且发作特点提示可能为自主神经介导性晕厥，则应进行直立倾斜试验(head-up tilt test，HUTT)检查，有助于血管迷走性晕厥及其不同血流动力学类型、体位性心动过速综合征、直立性低血压和直立性高血压等的诊断。如其晕厥为首发或偶发，随访观察即可。

经上述检查步骤仍然不能明确诊断者，重新从病史、体检及辅助检查对患儿进行评价，必要时进行神经科或精神科医师评估。

晕胎幼儿

病史，体检，除宝位血压、卧立位心电图

明确诊断 提示诊断

境遇性最厥

某些心律失 首次发生或偶然发作

诊断 禁电生理，心导管检查、心血管造影*成基因 计油激发直立倾斜试验

不同血流动力学反应分型

血管速过性晕厥

血管抑制型心脏抑制型混合型

重新从病史，体检及辅助检查方面对患儿进行评价，必要时进行精神神经料评估

图一儿童晕厥诊断流程[1]

·儿童晕厥如何治疗?

1、晕厥发作的紧急处理:让患儿平卧，评估生命体征。如呼吸心跳骤停立即心肺复苏;如心律失常评估是否可除颤并药物治疗:如休克抗休克治疗:保持呼吸通畅，必要时氧疗、呼吸支持。尽快查找病因对因处理，询问病史，完善血糖、血气、血电解质检查。

2、对于自主神经介导性晕厥患儿，健康宣教为首选。首先应详细告知患儿此类疾病通常为良性功能性疾病，消除过重的心理负担，同时也应强调晕厥早期的识别，避免诱因如持久站立、快速体位变化、闷热环境等。建议适当增加饮水及食盐摄入量。适当进行体质锻炼。

3、药物治疗:

(1)指征:晕厥发作≥2次/半年或≥3次/年:经生活方式指导、健康宣教治疗效果欠佳;晕厥发作无明显诱因，晕厥前无先兆症状，这部分患儿往往外伤风险较高。

(2)药物选择:儿童自主神经介导性晕厥的主要药物包括口服补液盐、a肾上腺素能受体激动剂以及β肾上腺素能受体阻滞剂。如患儿出现偏头痛可用普萘洛尔。

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