北京大学首钢医院护理文件书写制度

第一条  护理文件书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整，应用医学术语。

   第二条  护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

   第三条  护理文件书写需使用蓝黑色墨水笔或签字笔，一页中应使用同一种颜色笔书写。

   第四条  值班护士应注意检查完善护理文件，护士长定期检查、指导护理文件书写，纠正存在的问题，对于特殊病历，护士长应随时检查指导。

   第五条  实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室有执业资格护士的审阅、修改并签名确认。

第六条  护理文件眉栏项目填写齐全，不能空项、漏项。原则上不能修改，若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，在错字上画双横线，字改在侧面并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如修改地方过窄，可拉至右或左侧空白处，以不超出装订线为准。要保持原纪录清楚、可辨。

第七条  因抢救急危患者未能及时记录的，应在6小时内据实补记，并加以注明。

第八条  患者出院或转出前需将所有护理文件填写完整、准确，护士长核对后送至结帐处或转入科室。

第九条  体温单书写要求

（一）眉栏及页码用蓝黑色钢笔填写，在相应性别处画“√”，入院日期应写明年、月、日，例如：2004－08－16。

（二）“日期”栏每页第一日应填写年、月、日，如在7天当中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。例如：

（三）填写手术日期或分娩日期要连记两周，以手术或分娩次日为手术（分娩）后第一日，如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第一次手术天数为分子，第二次手术天数为分母，依次类推，但换页时仅写第二次手术（分娩）天数。

（四）在40－43℃横线之间，用红笔在相应时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、死亡时间等，用24小时制记数，转科由转入科室填写“转入”，转出科室不填写。新入院患者测量T、P、R、BP并描绘在体温单上。

（五）体温用蓝色温脉笔画“×”，相邻温度间用蓝线相连，注意美观、线直、粗细均匀，大小一致，相邻的两次温度相同时也要相连。

（六）一般患者每日测体温、脉搏、呼吸一次，手术后患者每天测量四次，连测三天；体温在37.5℃及以上者应每日监测不少于四次，必要时随时监测；38.5℃以上者按医嘱给予物理降温或给药，降温后30分钟复测体温并及时记录。体温恢复正常连续三天后改为每日测量一次。如有医嘱，应按医嘱执行。

（七）物理降温后的体温应按如下要求描记：物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，与物理降温前体温画在同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连接。发热患者短时间连续测量体温时，选取最高体温值描记。

（八）脉搏用红色温脉笔画“●”，相邻脉搏间用红线相连，注意美观、线直、粗细均匀，符号大小一致，相邻的两次相同的脉搏之间也要连线。短绌脉的患者，心率用“○”表示，脉搏仍用“●”表示，相邻的脉搏、心率之间各用红线相连，用蓝铅笔将首次、末次的脉搏与心率相连，中间充满蓝色斜线。使用心脏起搏器的患者，心率以H表示。

（九）脉搏与体温重叠一点时，应先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏与心率重叠一点时，先画脉搏再将心率用红圈画于其外。如心率超过200次/分以上者，在体温单的最高线上，用红笔注明实际次数。

（十）呼吸次数用阿拉伯数字表示，相邻两次记录上下错开，第一个呼吸次数记在上面，记录不能出格。使用有创呼吸机的患者，呼吸应以R表示。

（十一）血压用蓝黑色钢笔描记，收缩压用“∨”表示，舒张压用“∧”表示，“∨”及“∧”的顶点对准相应的血压数值线，大小不超过一小格，大小均匀。相邻的血压顶点之间用直线相连。血压与体温重叠时在体温“×”外面画蓝黑圈，“×”表示血压。如测量血压间隔时间小于4小时则在护理记录单上以表格形式记录。用降压药后复测血压用红色笔画“∨” 及“∧”表示，与用降压药前血压画在同一纵格内，并用红色虚线将复测血压“∨” 及“∧”的顶点与原血压 “∨”及 “∧”的顶点相连，下次测得的血压仍与降压前血压相连。

（十二）测试中出现体温、脉搏、呼吸、血压异常，确定无误时应通知医生。

（十三）底栏用红笔以阿拉伯数字记录每日大便次数、24小时的输入液量、排泄量、体重、痰量、引流液、腹围等。

1、大便次数：应每24小时记录一次，记前一日（前一天2Pm至第二天2Pm）大便次数，未解大便记“0”；大便失禁以“※”表示；人工肛门用“☆”表示；灌肠以 “E”表示，1 /E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出，1 1/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

2、尿量（ml）：前一日的总量。

3、其它：有特殊出入量项目用蓝黑色钢笔在底栏空白处注明名称，记录单位。

4、体重（kg）：新入院应记录一次，以后每周记录一次。

第十条  医嘱单书写要求

（一）医嘱单签全名，签字要求清晰、工整。

（二）长期医嘱单按开医嘱时间签字，临时医嘱单按执行时间签字，同一时间点医嘱上下签名，中间可以打点。

（三）停止医嘱签停止时间及全名，时间记录方式与打印方式一致。

（四）皮试结果标明：阴性用蓝色括号，内画蓝色“－”；阳性用红括号，内

画红“＋”。打印出的阳性结果要用红笔描红。

（五）作废的医嘱由医生用红笔在该医嘱上写明“取消”字样并签全名。

（六）患者进行手术、分娩、转科、重整医嘱后，在原长期医嘱下用红笔划一横线，以示截止。

第十一条  交班报告书写要求

（一）眉栏部分填写完整、准确、清楚、无涂改。

（二）当日需书写交班的患者：出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、危重、病情有变化、拟手术患者、预特殊检查。转出、死亡、新入院、转入、手术、危重患者用红笔在相应患者下标明“转出”、“死亡”“新”“转入”“手术”“危”“重”。交班报告书写内容中间不空行。

（三）交班报告白班用蓝色笔，中班、夜班用红色笔，交接班护士签全名。

（四）在当日交班报告背面左上角记录大对医嘱人员。

第十二条  护理记录书写要求

护理记录是护士运用护理程序，评估患者的健康问题，给予护理措施，解决患者实际需要过程的记录。应力求科学、简便、省时、实用，及时准确地反映患者情况，体现护理专业特色，首次护理记录在患者入院8小时内完成。

（一）患者护理评估记录单

每一位新入院患者均需按要求填写患者护理评估记录单。相应选项打勾打在□内。

●主诉：记录患者本次入院原因，顶格书写。

●诊断：填写入院诊断。

●入院方式：在相应选项上打勾。

●意识状态：在相应选项打勾。

●呼吸状态：在相应选项打勾，异常者如实描述患者主诉及护士观察到的症状、体征，如咳嗽、喘憋等；有咳血、咳痰者描述血或痰的性质、量。

●视力、听力障碍：在相应选项打勾，有障碍者具体描述所存在的问题，如：双眼白内障，视1米外物体不清。听力障碍者如“听力下降”等。

●饮食情况：在相应选项打勾，有禁忌者填写禁忌的食物或特殊饮食如：糖尿病饮食、低蛋白饮食、回民饮食等；进食情况异常如：管喂饮食、吞咽困难、呛咳等。

●排泄情况：在相应选项打勾。

●吸烟史：在相应选项打勾，有吸烟史者注明每日吸烟量。

●饮酒史：在相应选项打勾，有饮酒史者注明每日饮酒量。

●过敏史：在相应选项打勾，如有过敏者填写过敏源及过敏症状如皮疹、瘙痒、休克等。

●既往史：指患者现存的其它急慢性疾病，在相应选项打勾，如有，填写疾病名称。

●其他：以上项目未包括的患者的异常情况记录在“其他”栏中。

●皮肤粘膜：在相应选项打勾，异常者填写具体内容，对皮肤的评估包括颜色、弹性、皮肤温度、完整性、有无水肿等。压疮、伤口等应描述其部位、面积、疮面情况。

●安全：在相应选项打勾，有摔跌史者填写摔跌次数及原因等。

●自理能力：在相应选项打勾，需要协助的患者填写具体协助选项。

●以下项目入院首日必须评估，根据病情变化和自理程度做到动态评估。

护理级别：填写护理分级分类。

压疮评分：根据Braden评分表评估。

自理评估：根据日常生活自理能力量表评估。

摔跌评分：根据摔跌评分量表评估。

饮食：根据医嘱动态填写。

（二）住院患者标准教育计划

●入院宣教：相应的项目实施后划“√”，并签名。

●住院宣教：相应的项目实施后划“√”；专科及个性化宣教内容在空白栏中填写，并签名。

●出院宣教：相应的项目实施后划“√”，并签名。

（三）护理记录单：

●危重、手术、有病情变化及出现护理并发症（如压疮、静脉炎等）的患者需书写护理记录。

●书写内容准确、及时、完整，时间准确到分钟。

●病情变化记录以问题－措施处置－效果评价的方式记录，能动态反应患者

的护理问题和结果。

●停止病危/病重应有记录。

●需统计出入量的患者每班准确记录，出入量小结上、下画蓝线，24小时出人量总结画红线。

（四）危重患者护理交接记录单

危重患者每班要有书面小结，小结按要求填写在危重患者护理交接记录单上。小结内容 ：生命体征、意识、瞳孔、皮肤、管路、病情变化及专科护理、下一班的注意事项等。

  （五）转交接护理记录单

●患者转科或手术时，须填写患者交接记录单。

●由交、接患者的护士在交接患者时评估并填写，转出患者的科室护士负责书写。

●经双方护士签字后入病历保存。

●填写要求字迹工整，无漏项。

第十三条  新病案首页护理填写要求

●责任护士：指科室中负责该患者整体护理的责任护士。

●质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。推荐主班护士。

●日常生活能力评定量表：得分是应用Barthel指数评定量表对患者生活能力进行评价后获得的分数。分两次评定：内科患者入院、出院时测评；外科择期手术患者手术前1天、术后第3天测评；急诊手术患者术前及术后第3天测评并填写得分；术前术后评分分别填入日常生活能力评定量表得分“入院”“出院”栏内；手术科室未手术患者填写入院、出院时评分；中间有转科的患者，转入科室需评分并记录在“出院”栏后空白处，书写格式：转入      。