双向转诊单

发布时间：2012-11-19 14:20:17

（开出单位保存）

转诊单编号_____________健康档案号_____________

姓名_________ 性别___ 年龄___ 住址：________________________患方电话__________

费别医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他__________________

转诊原因:____________________________________________________________________

转诊日期___________________病情：轻中重危机、康复

患方签字：_________转诊医生签名__________医生电话____________ 年月日

（接收单位保存）

转诊单编号_____________健康档案号_____________

姓名_________ 性别___ 年龄___ 住址：_____________________患方电话__________

费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)

没有了！