媒体报道
摘要
当今，腹腔镜微创技术已经广泛应用于临床。大量证据表明，微创手术在结直肠癌的治疗中具有有创伤小、失血少、恢复快、疼痛轻的优势，而且短期和远期疗效表现出与开放手术相当的结果。在过去的几十年中，微创手术正在取代开放手术。但也应该看到，当前青年外科医师单纯追求技术的倾向十分严重，他们对传统的开放手术不再关注，热衷于最新的微创技术，做漂亮的手术。在这个微创外科全面到来的时代，必须认识到，开放手术经过100多年的历史积淀，仍在肿瘤治疗中发挥着重要作用。
2018-10-31，《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）在线发表了美国M.D.Anderson肿瘤中心妇科肿瘤学Pedro Ramirez的一篇文章［1］，这是一项多中心Ⅲ期随机对照临床研究，该文比较了开放手术和微创手术（包括腹腔镜手术和机器人辅助手术）对早期宫颈癌病人的复发和远期生存的影响。总计631例病人分为开放手术组和MIS组，结果发现：微创手术组的病人4.5年无疾病存活率为86.0%，开放手术组为96.5%；微创手术后，3年整体存活率为 91%；而开放手术组存活率则为97%。作者认为，在早期宫颈癌的病人，开放手术比微创手术有更长的远期生存和更优的无疾病存活率。这个结果的发表，不仅在国际妇科肿瘤学界，甚至在整个肿瘤治疗领域都引发了热烈的讨论。M.D.Anderson肿瘤医院因为该结果改变了早期宫颈癌外科手术的选择。更重要的是，在微创手术方兴未艾、如火如荼地在世界各地普遍开展之际，如何客观地评价微创手术在外科治疗肿瘤中的作用显得十分重要。目前，开放手术仍然是治疗肿瘤的重要方法，在微创手术广泛开展的今天，如何正确认识微创手术的应用价值，如何在疾病诊治过程中为病人选择最好的手术方法，一直是摆在外科医生面前的重要问题。
1微创手术在结直肠癌治疗中的优势和效果分析
自1991年Jacobs等［2］报告世界首例腹腔镜结肠切除术以来，结直肠癌的微创手术因其短期疗效，如减少疼痛、较少输血、恢复时间短等优势，正在取代开放手术［3］。
1.1 微创手术的短期疗效 多中心随机对照COLOR研究显示［4］：总计1500例接受结肠切除的病人中，微创手术相对开放手术延长了手术时间30 min以上 （145 min vs. 115 min），明显减少了术中出血量（100 mL vs.175 mL），肠道功能恢复快，住院时间显著缩短。而手术并发症发生率和病死率并未增加。
1.2 微创手术治疗结直肠癌的远期疗效分析 对比微创手术治疗结肠癌的长期疗效，多中心、前瞻性随机对照研究显示，微创手术对比结直肠癌术后长期生存方面与开放手术相同。著名的COLOR研究表明：在3年无病生存及总生存方面，结肠癌的微创手术与开放手术相同［5］。对于直肠癌的微创手术，2015年发表在《新英格兰医学杂志》的COLOR-Ⅱ的研究发现腹腔镜手术对直肠癌的疗效，包括局部复发率和远处转移及存活率方面，与开放手术相同［6］。由于腹腔镜手术在结直肠癌治疗方面的诸多优势和良好的疗效评价，该方法正在全世界范围内广泛开展。临床已经进入了一个微创外科的时代，尽管微创手术在一些医疗机构已经取代了大部分的开放手术，但也应清醒地看到，任何手术方式都有其优缺点。微创外科发展到已被广泛接受今天，尚有其局限性；客观而理性地选择微创手术至关重要。
2正确认识开放手术在结直肠癌治疗中的作用
2.1 开放手术仍然是结直肠癌外科治疗的重要方法 美国的统计数据显示：2007年，126 921例结直肠癌病人接受了外科手术，其中13.8%的病人接受了腹腔镜切除术；2009年的腹腔镜结直肠癌根治术达到42.6%［7］。欧洲6个国家关于结直肠癌手术总计近11万例病人资料（2000—2014年）显示：7%～48%的病人接受微创的结直肠癌根治术。在英格兰和威尔士，结直肠癌微创手术已经＞50%［8］。在我国，县级医院实施微创手术已非常普遍。2018年，Tarik Ghadban等［9］报告德国总计345 913例结直肠癌病人，其中包括211 157 例（61.0%）结肠癌和 134 756例（39.0%）直肠癌。总计55 323 例（16.0%）病人接受微创手术。2015年，28.5%的结直肠癌病例接受了微创手术。由此可见，开放手术仍然是结直肠癌外科治疗的主要选择。
2.2 结直肠癌微创手术有一定的中转开放手术率，需要开腹完成后续手术 在微创手术广泛应用的今天，仍有许多手术难以通过微创手术来完成，往往终止微创手术，用传统开放手术完成后续的治疗。文献［10］报道，结直肠癌的微创中转开放手术率为5%～20%。德国的研究中微创手术总的中转开放手术率为14.4%，右半结肠切除的中转开放手术率为 13.1%。并且有23.9%横结肠手术进行了手术中转，左半结肠中转开放手术率为 21.4%；其中乙状结肠的中转开放手术率相对较低，为11.8%［9］。并且，微创手术对于一些微创外科操作困难的结直肠癌病人，需要借助中转开放手术来完成，这就要求术者必须具有开放手术的基础，方可完成困难中转手术。
2.3 开放手术是外科医师培养的重要基础 对于外科住院医师的培养，开放手术的技能十分重要。传统的切开、止血、结扎与缝合是笔者外科医生的基本功。但是，随着微创技术的普及，许多青年医生不够重视传统的外科基本技术与技能的培养，过度追求微创技术的学习，一些医院的青年医师因为没有进行手工吻合肠管的训练，而在急诊复杂手术中束手无策，这种情况时有发生。相关的外科培养规范和指南都明确指出，结直肠癌的微创技术需要由有经验的临床医师完成。特别是直肠癌，外科医生如果没有足够的开腹全直肠系膜切除的经验和微创外科技术，手术的并发症发生率将会显著提高［10］。
2.4 复杂的结直肠癌需要行开放手术 在临床实践中，许多困难的情况，惟有选择开放手术。其中包括：（1）肿瘤巨大的直肠癌（见图1），这种肿瘤由于瘤体巨大，与重要器官有侵犯，加之肿瘤位于真骨盆入口处，腹腔空间狭小，借助腹腔镜完成这类手术较困难。（2）复发的直肠癌，特别是低位复发癌，由于解剖结构的紊乱，复发肿瘤可能侵及骶骨（图2）、膀胱等重要器官，需要进行后盆或全盆切除时，选择微创手术显然是不合适的。（3）直肠癌合并卵巢转移（图3），须行广泛淋巴结清扫的病人，往往需要行开放手术完成。
2.5 重大自然灾害、战争等现场特殊急救情况，开放手术不可替代 现代社会，各种自然灾害如地震、海啸等突发事件，以及战时的各种急救工作中，都要求外科医生能够具备开放手术的各种技能。在创伤急救中，需要因地制宜、随机应变，于各种困难的条件下完成外科手术，这就需要外科医生具有良好的外科基本功训练，开腹技术必须过硬，才能直面各种突发事件的急救外科要求。在我国近年来的各种地震灾害和洪水暴发等突发事件中，凸显了外科医生在急救中的重要的、不可替代的作用。战地救护，应对未来战争等国防需要，也要求造就一支能打胜仗的医疗保障队伍。因此，在各种突发事件面前，更应该训练和培养外科医生的急救意识和开放手术的各种临床技能。
3微创技术并非外科的全部，学习非技术技能（non-technical skills，NTS），做一名全面发展的外科医生
微创技术是许多外科医生的追求，但是，在21世纪的今天，应该看到：手术的技能并非外科医生的全部。外科医生在掌握外科手术操作技术的同时，也不应忽视其技术以外的技术和技能的掌握。近年来，国外外科领域继续医学教育中提出了NTS的概念，并认为其在外科医师的培养中占有重要的低位。NTS的概念包括了4个方面的内容［11］：（1）情景意识（situation awareness）。（2）决策（decision making）。（3）沟通能力和团队合作（communication and teamwork）。（4）领导力（leader ship）。这种外科医生的非技术性技能的培养，对病人安全、改善医疗服务、更好地贯彻以病人为中心的理念至关重要。其中的决策能力、领导力的培养在我国的继续医学教育中还是比较薄弱的环节。近些年来，沟通能力的训练已引起医疗管理机构的重视。作为一名合格的外科医生，综合素质的培养是永恒的主题，精湛的技艺、良好的沟通、出色的决策与领导能力是外科医生需要具备的更为全面的素质。
4无论何种手术方式，外科手术的目的是治疗疾病
外科手术的目的是去除疾病，是把身体中患病器官或肿瘤切除。但是去除疾病的手段有多种多样，无论采用微创还是开放手术，达到最终治疗目的是关键。当前，一些中青年外科医生过于重视外科技术的倾向非常严重。外科医生的培养是一个漫长的过程，需要较长时间的历练和经验积累。现代的微创技术训练，正在挑战传统的外科医生培养模式，基本外科的切开、止血、打结和缝合正在被各种微创技术所替代，没有医生关注如何打结，如何用血管钳止血，手工打结和肠管的手工缝合已被忽略，许多青年外医生在切开腹部后不会手工吻合肠管。年轻医生热衷于3D腹腔镜、机器人、无血的手术等，热衷于技术的展示。笔者近期收治了一些被大城市中心医院外科医生宣布为“无法手术，肿瘤晚期”的病人，事实上仅因为微创手术遇到了困难而轻言放弃，其中多例病人完全可通过开放手术完成根治。这种现象让笔者感到担忧，对于这些病人，放弃手术显然不公平。
医学的目的是治病救人，任何外科技术都是一个目的，即帮助病人解除病痛。在医疗领域商品经济的影响下，器械生产厂商进行各种推广活动，大型学术会议不断推出各种手术视频的比赛，在某些方面催生了青年外科医生的片面追求微创技术的热情。炫目的高清视频、灵巧的机械臂、可穿戴的设备，似乎占据了学术会议的大部分内容，这些纯“技术流”的风暴正在席卷学术会议，年轻医生少有人关注外科纯技术以外的问题，也少有人关注医学本身的最终目的。
5结语
外科学是一门实践的学科，外科医生的培养需要工匠精神，需要日积月累、兢兢业业；需要脚踏实地、一丝不苟。在此，笔者想要告诫青年医生：外科医生不可能一夜成名，其技术与技能都是通过常年的不懈努力练就而成的。每名外科医生都是经历数年的临床实践、摸爬滚打，在各种困难的手术中、在意外的危急时刻历练成长出来的。每名外科医生都有刻骨铭心的案例教训，也都有藏在心底的成功的骄傲。外科医生的技术水平是一刀一刀开出来的，在这条路上，没有捷径、没有窍门，只有不忘初心、砥砺前行。
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