北京大学首钢医院领导医疗质量查房制度

  第一条 医院医疗质量查房是主管医疗工作的副院长带领各医疗质量相关职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，规范诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。

第二条  每月主管医疗工作的副院长查房两次。

第三条 医疗质量查房由医疗质量处负责通知，参加人员一般由主管医疗工作的副院长、临床科主任、医疗质量处、医政处、医患关系处、医疗保险处、护理部、医院感染管理办公室、疾病预防控制处、出入院管理处、药剂科、营养科等部门负责人，临床药师及医疗质量处工作人员等职能科室及专家组成员组成，被查科室主任、护士长及全体医师同时参加。

第四条 查房内容：临床、医技科室在医疗质量方面的管理情况，职能部门对各科室医疗质量日常监管情况，重点包括科室三级医疗查房、医疗核心制度执行情况、临床路径病种标准检查、感染管理、合理用药情况及医疗设备的完好率和使用情况以及病历抽查（检查病历1-2份，依据《病历书写基本规范》及《病历检查评分表》进行检查），对查房中发现的问题和管理缺陷以及上次查房未解决的遗留问题，根据有关规范予以现场督促整改并落实。

第五条 医疗质量查房流程：

（一）主管医疗工作的副院长确定查房安排；

（二）医疗质量处负责召集并通知医疗质量查房的地点和内容；

（三）集中听取该科主任、护士长的近期工作汇报，包括当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析，本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况，时间为10分钟；

（四）现场视察；

（五）主管医疗工作的副院长对科室工作进行点评，并提出建议及具体方案；

（六）对查房存在的问题，进行研究讨论并提出改进方案；

（七）医疗质量处检查考核结果评定与总结：医疗质量处按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈，对检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，检查后医疗质量处下发《医疗质量专题查房反馈》，被查科室收到反馈后要认真讨论研究并记录，一周内将整改意见上报医疗质量处。各职能部门及医疗质量处监督整改情况，问题明显的科室将安排复查，并向院长汇报。