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我院荣获2005年度北京市基本医疗保险定点医疗机构评比一等奖(2006.3.6)
我院荣获2005年度北京市基本医疗保险定点医疗机构评比一等奖(2006.3.6)
2006年3月3日，初春的早晨带着几分寒气，但首都医科大学学术报告厅却是暖意浓浓，2005年度北京市基本医疗保险工作总结大会在这里召开。会上，北京市医疗保险事务管理中心主任贾方红做总结报告，并宣布2005年度北京市基本医疗保险定点医疗机构评比结果, 北京大学首钢医院和另外6家医疗机构荣获2005年度北京市基本医疗保险定点医疗机构评比一等奖。当走上领奖台的那彦群院长从领导手中接过获奖证书并向大会介绍首钢医院经验时，他深深感到了这个奖励的含义和份量。回首北京大学首钢医院医保工作：
2003年获四等奖；
2004年获二等奖；
2005年获一等奖。
可以说是一步一个脚印，一年一个台阶。
联合办院 搭建医院发展新平台
北京大学首钢医院前身为首钢总医院，是一所有着1200余名职工、1000张编制床位的大型三级综合医院，已有56年建院史。
2002年对医院来说是一个极不平常的一年。当时正逢医疗改革，医院被推入市场，企业对医院实行逐步“断奶”，特别是基本医疗保险制度的实施，首钢总医院成为首批基本医疗保险定点医疗机构之一，首钢十几万职工加入医保行列，医院原有固定的服务人群、固定的经费来源、职工的就医方式、医疗费用结算办法等都发生了根本变化。激烈的市场竞争和病源流失造成医院收入大幅度下降，仅2002年一年就亏损近3000万元。医院药品支出也一度占其流水的70%，大大高于医疗保险的要求。医院面临着前所未有的困境和挑战。
在这关键时刻，北京大学与首钢总公司达成合作协议，共同组建北京大学首钢医院。医院实行理事会领导下院长负责制。理事会由北京大学和首钢总公司双方共同组成，全国人大常委会副委员长、北京大学医学部主任韩启德院士担任理事长。北京大学泌尿外科研究所所长那彦群教授临危授命，兼任北京大学首钢医院院长。北京大学与首钢总公司联合办院为医院增添了新的生机与活力，也为医院的发展搭建了新的平台。
那彦群院长上任后，带领新一届领导班子首先进行了深入的调查研究，广泛听取了各方意见，认真找出影响医院生存发展的关键问题是医院管理问题，而在医院管理问题中，医疗保险工作管理则是重点工作之一。
领导重视 建立医保管理工作的长效机制
北京大学首钢医院住院病人中医保病人占70％，医保工作任务重、压力大是一大特点。医院领导班子非常重视医保管理工作，建立了医保管理工作的长效机制，着重抓好四个建设：
1、组织领导机制建设。医院的医保管理工作由那彦群院长亲自抓，总负责，刘京山副院长具体分管，下设医疗保险处。把医保管理工作作为彻落实“十六大”精神、实践“三个代表”重要思想、维护社会稳定的大事、要事来抓；
2、目标管理机制建设。坚持把医保管理工作列人年度责任目标管理，制定总体规划，层层分解任务，落实到有关科（处）室及个人；
3、管理制度机制建设。在严格执行政府部门颁发的有关文件规定的基础上，建立健全医疗质量管理、财务管理、药品费用管理等各项规章制度，并通过规章制度规范医务人员的行为，使医保工作实施制度化管理；
4、监督机制建设。通过北京市医疗保险事务管理中心的日常考核、费用管理、联审互查、综合管理等综合考核评比，以及医院内部的审核、审查等不断强化内外监督机制。总之，通过健全卓有成效的长效机制，确保了医保工作的顺利开展。
科学管理 强化日常医保管理工作
1、通过专项检查进行重点管理。医院每月进行两次院长综合质量查房和专项查房，对住院医保病人的病历，从规范书写到抗菌素的使用以及辅助性用药的合理性和必要性进行检查，发现不合理用药，立即“叫停”。并在全面检查的基础上，制定检查重点，狠抓医保病人合理用药问题，杜绝超药品说明书及超医保报销范围用药。
2、通过实时监控进行动态管理。建立了医疗费用网上实时查询系统，医疗保险处通过信息系统随时掌握每个科室的人均费用、药费比例、平均住院天数，进行实施监控。2005年8月份，医院平均住院天数为19天，比北京市三级综合医院17天高出两天。为此，那彦群院长、刘京山副院长及时召开有关处室会议进行研究讨论，将医保病人的平均住院天数指标定为16天，按科室分摊指标，对未完成的科室进行考核。经过近四个月的努力，医保病人平均住院天数均控制在16天。
3、通过总量控制防止药品滥用。有一段时间，医院个别药品用量较大，难以控制，针对这一现象，医院决定采取总量控制，即根据前两年的用药情况，将控制药品定出全年总量分摊每月使用。医疗保险处根据医保清单，对所有头孢类的抗菌素及用量较大的辅助性药品按科室使用情况进行统计，每月进行总结上报，为医院做好药品总量控制提供依据。2006年全院用药仍采取总量控制，如三代头孢不超过2005年用量，二代头孢不超过2004年用量，并把2005年10月1日新增医保范围的用药做为重点监控对象。总量控制对防止抗生素等药品的滥用发挥了重要的作用。
通过医保处日常的强化管理，使医务人员在从事医疗活动中能够严格执行医保政策，提高了全体医务人员自我管理的能力。
健全制度，使医务人员有章可循有法可依
要做好医院的医疗保险管理工作，重在让临床医生有章可循，有法可依，使每医务人员都成为医保政策的自觉执行者。医院领导班子以及医疗保险处对每次市医保中心下发的文件及医保动态都认真进行学习，在院务会上进行传达，将文件下发到临床科室。并结合医院的实际，制定适合本院的医疗保险管理制度。例如：
1、制定了《肾移植术后服用抗排异药管理办法》。加强了对肾移植术后服用抗排异药病人的管理，确保医保基金的合理使用。由于加强了管理，杜绝了不合理支出，医院肾移植术后服抗排异药病人的人均费用由2004年55310元，降到2005年31137元。
2、制定了《医保病人手册查对制度》。根据《医保病人手册查对制度》，出入院管理科由专人负责，对住院的参保病人进行手册与本人的逐一核实。对出入院人员将信息登录错误，造成的病人及医保基金损失的，从责任人奖金中扣除。
3、重新修订了《北京大学首钢医院基本医疗保险执行情况日常管理及考核细则》。加大了考核力度，增加了内部拒付条款。如发生不符合规定现象，实行内部拒付，费用由责任人或责任科室承担。
严把关口 确保医保工作质量
1、把好出院清单审批关。为了做好出院清单审批工作，医疗保险处严把三关,一是对特种检查、治疗、用药的审批，将审批与病历中有无记录相结合，对病程中无记录的坚决不批；二是对每天出院的医保清单逐一审核。对清单中的检查、治疗、用药与医嘱及病程对照审核；三是严把收费关，将合理收费列为审核重点。2005年对临床科室多记吸氧费、心电监护费以及电极片、输液贴等一些不合理收费，院内拒付3.2万元。
2、把好新项目准入关。为了保障新开展的项目符合医保规定，医院制定了《北京大学首钢医院开展新业务准入办法》，规定凡在医院新开展的项目，必须经医政处、医保处、物价处确认；对新增加药品，由药剂科将药品说明书报送医疗保险处，确认药品通用名及商品名符合医保目录的方可维护在医保药品目录库中，且医疗保险处对该药的使用进行监控。
近年来，在市、区各级领导的支持和帮助下，北京大学首钢医院医疗保险管理工作得到不断的强化和规范。参保人员年门诊就医人次增长了111.85％，年住院人次增长了121.6％。住院医保病人的药费比例由60%下降至44%，人均费用低于北京市三级医院平均水平。
那彦群院长表示, 做好基本医疗保险管理工作是创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵的重要工作。我们虽然取得了一定的成绩，但仍有很多问题有待我们持续改进。“天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物”。我们要以自强不息的精神，继续开拓进取，求真务实，把医疗保险管理工作做的更好。我们要以厚德载物的品格，心系百姓，大医精诚，为患者提供更优质、更安全、更便捷的医疗服务，为创建人民满意医院，解决群众看病难、看病贵问题做出我们的贡献！ ( 宣教中心 邵丽洁摄)
