医院规章
第一条 目的
医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，为了加强医院对医疗风险的管理和对重点环节的监控，保障医疗安全，提高医疗质量，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等规定，结合本院实际，制定本方案。
第二条 适用范围
适用于医院范围内所有医疗活动的风险识别、评估、分析、处理和监控。重点包括医院内新开展技术或项目，被评价为高风险技术服务或项目，三级及以上重大手术或项目，重危、疑难及医疗争议病例的预警和处置。
第三条 职责
科室质控小组全面负责医疗风险预防、风险评估、质量监控、风险处置、缺陷整改等工作；对医疗风险作定期总结，跟踪评价；结果向医院领导及相关职能科室报告。
科室主任为预防、监控和处理医疗风险的第一责任人。
医政处是医疗风险管理的常设机构，护理部是护理风险管理的常设机构，接受科室医疗风险的预警和报告，并作出相应反应。
医疗质量管理委员会总体负责对医疗风险的决策。对发出预警的病例组织讨论，作出处置，负责对出现缺陷的新技术项目行使否决权。
第四条 监控对象
医院的重点科室、新技术、新项目、疑难、危重、医疗争议病例、重大手术等作为重点监控对象。
第五条 监控内容
（一）各项技术在临床应用中必须严格执行现有各项医疗规章制度和法律法规。特别强调充分尊重患者的知情权和选择权，注意医疗安全，患者签署的所有文书应在病历档案中妥善保管。
（二）新申报技术项目需按照医院新技术、新业务的要求纳入准入管理，并填写相应的记录。
（三）科室质控小组应纳入质控范围重点监控的内容
高风险技术项目——现有达到或超过三级医院技术水平的项目，三级及以上重大手术或项目；由医疗质量管理委员会评价为高风险技术的服务或项目。
高风险病例——重危、疑难病例，医疗争议病例。
高风险科室——急诊、手术科室、产房、重症监护室。
第六条 医疗风险识别
医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。
第七条 医疗风险分析
医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，依据结果从以下六方面分析。
（一）是否是存在管理方面问题
1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异。
2、是否是制度方面问题。
手术分级制度，高风险资格准入制度是否存在漏洞或制度缺陷。
3、各项诊疗操作规范落实情况，强化环节控制是否到位。
4、是否做到逐级上报，规避同一问题重犯的风险。
5、是否是流程问题。
（二）是否是医务人员能力和道德方面问题
医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
（三）是否是设施问题
1、抢救设备是否处于备用运行状态，是否定期检查、维护、记录。
2、实验设备故障是否及时报修，设备故障是否导致检查报告有误。
（四）后果分析
后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果的类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。
（五）不确定性及敏感性因素
在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风险分析结果是必要的。应尽可能充分阐述医疗风险分析的完整性及准确度。如有可能，应识别不确定性因素的起因。敏感的参数及其敏感度应予以说明。
第八条 医疗风险发生后监控和管理流程
（一）首先确认发生的事实。
（二）重点发现体制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。
（三）修订完善医疗缺陷防范管理条例并坚持落实规范和标准。
（四）制定质量检查标准项目并选项检查。
（五）重新设计管理程序、监测管理过程。
（六）投入人、财、物力解决问题以及采取有针对性的培训。
（七）在执行中，再次评估、检查、收集分析资料、持续质量改进。
第九条 监督和检查
作为医疗风险管理过程的组成部分，应定期对医疗风险与控制进行监督和检查，以确认医疗风险评估的结果符合实际经验，医疗风险评估技术被正确使用，医疗风险应对有效，并做到持续改进。
（一）医疗管理方面
1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。
2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。
3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。
4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
（二）医务人员能力和道德方面
医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。
（三）设施问题
1、抢救设备 必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救患者过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。
（四）高风险技术项目和高风险病例的动态管理
1、医疗缺陷的分级参照《医疗护理缺陷界定标准》（附件1）执行。
2、科室发生医疗护理缺陷，应向医政处报告。医政处应召集医疗质量管理委员会成员，对该项目的风险进行调查重新评估填写《医疗风险监测评估表》（附件2）。鉴定为医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。
3、科室的疑难、危重、重大手术、纠纷病例应向医政处报告。医政处酌情组织院内外会诊、讨论，防止医疗损害的发生和扩大，做好记录。
4、新技术应用1年内由科室填写《技术、项目监测季报表》（附件3）一式2份，向医政处汇报所开展的病例评价。年终由医疗质量管理委员会总结评价，填写《医疗风险监测评估表》，并作出是否继续使用该技术的决定。
