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【医学界】2019-9-7 紧密型医联体:如何破上转容易下转难?北大首钢医院这样做!

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近日,国家卫健委、国家中医药管理局联合发布了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》,确定了567个县为紧密型医共体建设试点县。

北京地区共有西城区、石景山区、通州区、怀柔区和平谷区这5个试点区入选, 北京大学首钢医院(以下简称北大首钢医院)成为石景山区唯一一家紧密型医共体试点单位。

作为北大首钢医院副院长兼骨科主任的关振鹏,去年底刚从北京大学人民医院(以下简称北大人民医院)调任过来,分管医院科研和学科建设工作。在北京石景山金顶街社区,“医学界”见到正亲自带队给社区群众义诊的关振鹏大夫。

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这也是他今年重点推进的工作,通过义诊、基层全科医生分专业倾向性培养等,完成对紧密型专科医联体模式的探索及长久机制的建立。北大首钢医院独特的紧密型医联体基础,为关振鹏的探索提供了最佳的实践土壤。

松散结合难两相悦

时间拨回2014年,当时关振鹏担任北大人民医院医务处副处长,主管北大人民医院的医联体工作。彼时距离国家正式出台分级诊疗政策还有一年时间,但地方对于分级诊疗的探索却早已开始。

群众看病难、大医院人满为患、基层医疗机构不满意,“三输”的局面下,北京市政府开始思考以大医院带动基层医疗机构发展的医联体模式,作为强基层的抓手。

而北大人民医院在这方面的探索则要更早,从2007年便开始在全国推进医联体建设的尝试。因此,北大人民医院在2014年之后就有两种医联体模式同时运行:政府主导的指定联合和需求导向的自主结合。

在之后运行过程中,关振鹏发现这两种类型的医联体存在显著差异,也就导致了结果差距很大。

政府主导的指定结合属于松散型医联体,各医疗机构彼此不熟悉,不清楚各医院间的特点和合作基础,相互需要一个摸索磨合的过程。该模式下,受限于行政命令,医联体的管理权归政府,医联体内各单位收支两条线,医生的收入与工作量没有关系,难以调动医生的积极性,强基层也便难落地。

“由于结构松散,很多细的东西做不下去。比如,在医联体内,我们只知道某家医院需要对某专科进行培养提升,但对于该专科到底培养哪方面技能,大家还需要更深的磨合。”

而需求导向的自由组合便是北大人民医院2007年开始在全国推行的医联体模式。这种模式下,医联体内的各医疗机构清楚知道北大人民医院的专科优势和特色是什么,主动寻找合作。由此形成的紧密型合作,真正起到了带动地方和基层医疗的作用,合作医院也在全国迅速铺开。     

企业办医院的天然医共体基因

这段医联体的管理经历,让关振鹏认识到,或许紧密型医联体才是让分级诊疗各环节真正打通的关键。大家利益方向一致、资源共享才能劲往一处使。

而如今北大首钢医院便是有着紧密型医联体的最优土壤。北大首钢医院作为一家企业医院,最早起源于车间保健室,后逐步壮大。2002年北京医疗机构改革之前,北大首钢医院(当时还叫首钢总医院)是首钢职工的唯一定点医院。职工看诊的第一站必须是在车间保健室(或是职工家属区的门诊部),基层医生看不了的病再转至首钢总医院,治疗好了再转回去。如果有需要去其他大医院看,必须有首钢总医院开具的转诊单。这个带有浓厚计划经济时代特点的模式,却在若干年后成为北大首钢医院医共体建设的先天优势基因。

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2002年之后,首钢职工加入社会医保体系,可以自主选择医院,之前的模式也便打破了,不再是分级诊疗(虽然当时尚未有此叫法)。北大首钢医院与基层门诊部的关系打乱了,北大首钢医院基层门诊部相对独立出来更名社区卫生服务中心,双方之间的紧密型医疗合作也便终止的紧密型医疗合作也便弱化了。

本以为彻底分了家,却未曾想在政府倡导分级诊疗模式后又“破镜重圆”。2014年,当时北京市卫计委提出要建设医联体,北大首钢医院便又把之前分拆出去的4个北大首钢医院基层门诊部(现为石景山区域的4个社区卫生服务中心)联合起来了。虽然之前分家,但这4个社区卫生服务中心的人财物仍是归首钢集团管,这为医联体合作保留了最好的内在基础,推动起来便是水到渠成,北大首钢医院很快成了北京市紧密型医联体的试点单位。

在这样的紧密型医联体下,行政命令和人财物都是由核心医院决定,收支一条线,大家利益相关,吃的是真正的“一锅饭”。很多政策的推行也就自然顺畅了,核心医院清楚知道社区的优缺点,需要加强那方面建设,相互之间的配合也就非常好。

而对于社区卫生服务中心的医生来讲,他们就是北大首钢医院的人,有着与核心医院医生相同的晋升通道,未来是可期的,这样大家的融入性和积极性就会完全不一样。

如何破“上转容易下转难”

国家一直强调的双向转诊,在实际操作中却是“上转容易下转难”,这是很多医联体的通病。患者不愿意,觉得好不容易住进大医院就不愿再出来了。而基层卫生服务中心,似乎又不具备太好的接收能力。社区卫生服务中心在之前一般只有门诊,没有住院病房。而对于患者回家康复,从家里到社区医院的康复保证各方面条件还不完备。

“现在要求社区建病房,这样在大医院治疗平稳的患者转下来社区就有接受的能力。”关振鹏认为在社区卫生中心建病房的思路是对的,能提升社区的康复治疗能力。

而要做好这方面,松散型医联体很难达到。政府指定联姻,却在投入上没有匹配,导致与医生想要做的工作存在差距。

为了打破上下转诊障碍,原北大肿瘤医院副院长顾晋在2015年就任北大首钢医院院长后便着力推动医联体的信息化建设工作,以此为抓手推动北大首钢医院与各医联体单位的深度合作。如今,北大首钢医院与4家社区卫生服务中心的信息是完全打通的。以患者生命周期为长轴,他在每家医院的检查、取药、住院等信息串成一个完整的病历路径。患者上转时完整的治疗信息会跟着一起上转,下转时也是一样。这样社区的全科医生就能对患者的病情和诊疗经历有一个全面的了解,增加了患者对社区卫生服务中心的信任度,患者也就愿意下转了,同时保证了治疗的连续性和规范性。

全科医生的专科素养提升

早在2001年,关振鹏在美国进修的时候,当时他所在医院的骨关节置换患者都是社区医院推荐上来的,双方的默契度很高。社区医生经过培训知道哪些病情该做手术、哪些不用。

这对关振鹏的触动很大,他开始思考何时国内也能实现这样成熟的分级诊疗模式。社区的全科医生要能看头疼脑热的小毛病,也要具备对一些严重病情的初判能力,知道该推荐患者去哪家医院、找哪位专家治疗。

“基层医生对于常见慢病高血压、糖尿病的监控已经基本具备能力,但像骨科、胸科等外科疾病,社区医生的诊断水平还存在很大差距。”

如此,社区全科医生的专科素养也需要加强。也就需要在医联体之前工作的基础上推进医联体专科能力的建设,进一步提升医联体的功能。完善科室之间的对接,强化深层次合作。这样,核心医院能知道哪个社区的什么科室需要加强建设,患者也能知道社区有哪些特色专科。

“社区医生看完之后觉得需要手术的,可将患者推给医联体内上级医院的某位专家,安排住院,这会让全科医生在社区内的影响力得到很大提升。”关振鹏认为社区医生初筛能力的加强,能很大程度增加患者的信任度、提升医疗效率,让分级诊疗的通道真正建立起来。

以关振鹏所在的骨科为例,首先通过义诊,让辖区内的医生、患者对北大首钢医院的骨科特色有所了解。让全科医生了解骨科的三大专业方向:关节、脊柱、创伤,了解这三大方向对应什么样的疾病。

关振鹏讲到,下一步会在社区挑选两三个对骨科感兴趣的全科医生,将他们的诊治侧重点放在骨科,其他全科医生接触到骨科患者时也可以推荐给这几位医生看。

“他们可以定期到北大首钢医院跟我们一起查房,看片子,判断患者是否该手术,手术适应症是什么,从根本上提升社区医生的专科能力。”

对于关振鹏和他的骨科来说,今年是推进社区骨科能力建设的开局之年,也是对于真正打通分级诊疗的深层次尝试。在关振鹏的倡导组织下,老年骨科分会成立了社区学组,将大医院的骨科医生和社区医生联系起来,提升基层全科医生对骨科疾病的认识和判断能力,让老百姓看病不再难。