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【医学人物】2020-9-3 顾晋:后疫情时代,紧密型医联体构造的医疗新秩序

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“信息化贯通、专家专科下沉,顾晋打造了独特的北大首钢医院紧密型医联体模式,成为疫情防控的中坚力量,更让老龄化下的百姓医疗有了稳固支撑 ”


王鹤清/摄

北京大学首钢医院(以下简称北大首钢医院)顾晋院长的办公室里有一块LED屏幕,显示着医院运营信息的实时变化。其中“双向转诊”一栏的数字,一下子吸引了记者的目光:累计上转病人4000多名,下转病人25万多名,下转人次竟远多于上转人次。
医共体建设中被普遍诟病“上转容易下转难”的老大难问题,在北大首钢医院竟然出现了反转。

计划经济时代的首钢医疗

这得益于是北大首钢医院医共体建设的深入推进,北大首钢医院与其下属的4家社区卫生服务中心,在人财物管理和医疗信息化方面是全面打通的,形成真正意义上的紧密型医联体。
北大首钢医院在紧密型医联体建设方面可谓“赢在起跑线上”,先天优势明显,背后的渊源可追溯至其在计划经济时代的医疗管理模式,在计划经济和当时专家下放基层的特殊时代背景下,一种医生下车间的医疗联系。

那时候首钢职工看诊的第一站必须在车间保健室或职工家属区的门诊部,遇到基层医生解决不了的问题再转至首钢总医院(北大首钢医院的前身),治好了再转回去。由此形成了一种天然的分级诊疗体系,尽管当时还没有这种叫法。直到2002年,北京推动医疗机构改革,首钢职工加入社会医保体系,可以自主选择医院,基层门诊部独立出来挂牌为社区卫生服务中心,双方的紧密型医疗合作和转诊服务暂停。
2015年,原北大肿瘤医院副院长顾晋受北大医学部委派出任北大首钢医院院长。而就在这之前,2014年,当时的北京市卫计委提出要建设医联体,北大首钢医院便又将之前分拆出去的4家社区卫生服务中心重新联合起来,“一家人又重新聚在一起”。
天时地利,为刚到任的顾晋院长提供了最好的施展空间,顾晋一直想打破上下转诊的障碍,而北大首钢医院的优质土壤基础对于他改革的推动莫过于再合适不过了。

 插上信息化翅膀       
当时,北大首钢医院与基层社区卫生服务中心上下联动的医疗基础还在,人财物亦是全面打通,顾晋要在此基础上继续添砖加瓦,促进全面深层次地融合。这一次顾晋的抓手是信息技术,经过细致的观察和调研,顾晋发现医院-社区形成“医联体”的紧密与否,关键在是否有信息化连接。为此,他着力推动医联体内的信息化建设,促进北大首钢医院与各医联体单位的深度合作,真正形成了以信息化互通互联为标志的“紧密型医联体”。

全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋

出身医学世家的顾晋,是我国结直肠癌外科顶级专家,医技一流,其所著随笔集《无影灯下的故事》,更是充满着医学人文关怀。
而顾晋对于新技术与医疗的结合,也始终保持着锐意开拓的态度。

在很多院长、专家还在对互联网医疗保持观望的时候,顾晋便开始思考如何用互联网技术来提升医疗服务质量,并将之付诸实践。在顾晋的推动下,北大首钢医院建立了信息化医疗平台,将电子病历、化验检查单、HIS系统、病案检查系统、手术系统等全部接入该平台,同时社区卫生服务中心将其公共卫生系统等也接入此平台。


如今,北大首钢医院与4家社区卫生服务中心的信息已完全打通。患者上转时个人健康档案和基层诊断信息会跟着一起上转到北大首钢医院,患者下转时在北大首钢医院的化验检查、影像及辅助检查结果、出院小结及院外指导等信息可以在社区卫生服务中心获取。

“北京大学首钢医院-社区卫生服务中心”双向转诊系统

社区医生可以通过下转平台检索患者姓名,了解患者在上级医院的相关诊疗信息,保证治疗的连续性和完整性。同时,这一举措也增加了大家对社区卫生服务中心的信任度,患者自然也就愿意下转回社区继续慢病管理和社区康复了。与其他的“松散型医联体”相比较,以信息化连通的“紧密型医联体”在双向转诊等方面体现出显著的优势。
目前,在北大首钢医院救治的患者,诊疗结束后信息将全面下转至社区,由社区卫生服务中心根据患者的实际情况进行后续的康复治疗及长期跟踪随访。
信息化的打通,让北大首钢医院和4家社区卫生服务中心在新冠肺炎疫情防控中,能够快速形成上下联动的防疫合力,从容高效地做好各项疫情防控措施,保证了区域内居民的健康安全和良好的就医秩序。

“三级医院——社区——家庭”
信息化如同北大首钢医院与4家下属社区卫生服务中心之间搭建的高速路网,将彼此高效紧密的连接在一起。而优质的医疗资源和管理理念便随着这些“高速公路”迅速下沉到社区,让居民在家门口就能够享受到三级医院的同质化服务,这样才是患者愿意在基层就诊的根本。
为此,顾晋提出了专家、专业、管理的“三下沉”,形成了人员技术、管理、信息等方面全面打通、上线联动的机制。
在社区医院,普遍以全科医生为主,在学科专业性方面存在不足。因此,专科能力的建设对于提升社区医疗服务质量非常关键。

社区卫生服务中心的肿瘤联防联控工作室

“比如对于肿瘤的化疗可能社区的全科医生就不太懂,这时候我们总院的肿瘤科医生会下沉到社区去,患者能在社区看到三级医院一样的专科医生,自然就愿意来社区就诊了。”
在北大首钢医院,如中医科、康复科、内分泌科、心内科、呼吸科等一些慢病相关的专业是最先下沉下去的。
以康复科为例,虽然在社区卫生服务中心也有设置,但他们的医疗力量并不是很足,对于一些新技术的掌握不如总院全面。北大首钢医院于是就安排总院的康复科医生在下班之后的17:00~20:00到社区帮助指导,每位医生包干一个社区,医院在他们的绩效分配上会给予倾斜。

北京大学首钢医院康复科医生下到社区为患者服务

“专家到社区不仅是承担门诊工作,更重要的是要把技术带下去。每次能看的门诊量是很有限的,但带教工作做好了,作用是无限的。”主管医院医疗工作的北大首钢医院副院长王海英向《医学人物》周刊介绍了专家和专业下沉的重要意义。目前,社区卫生服务中心在专家的带教下,建立了与总院一致的慢阻肺检测体系,极大程度方便了患者的诊疗。
在三级医院与社区连通之后,顾晋开始思考如何进一步推动社区与家庭的对接。作为一名肿瘤科医生,顾晋对于那些术后需要“带管生存”、长期卧床患者的苦痛深有体会,而随着老龄化社会的到来,这样的患者数量会越来越多。每一次患者来医院更换胃管、尿管,对于照护他们的家人来说都是一件极其艰巨的任务。
为了方便患者,提供更好的照护服务,2019年7月,在经过半年多的筹划准备后,北大首钢医院正式上线“互联网+护理”居家服务,成为北京市首家上线该服务的公立医疗机构。首选服务对象为北大首钢医院的出院患者,为患者出院后的延续护理提供了一种新的模式。

家庭医生工作室

借助互联网平台,可以实现在线预约、咨询、付费以及护理服务留痕等功能。
平台上线之后至年初疫情爆发之前(为了避免院内外患者的交叉感染,疫情期间被迫中断),服务量逐月递增,解决了广大患者及其家属的刚需,压在他们心上的重担因此得以卸下。
北大首钢医院护理部主任左晓霞回忆,一位留有尿管的术后患者,儿女不在身边,只有保姆陪着他,尿管堵塞后漏尿,满床铺的都是尿垫。老人通过“互联网+护理”平台预约了上门服务,护士紧急上门处理后,老人深为感动。
“老人竖起了大拇指,那会儿我们的护士们真觉得挺开心的。”
而这样的故事在左晓霞的记忆里还有很多,患者的认可是对她们最大鼓励。
由此,北大首钢医院实现了“三级医院-社区-家庭”的全面贯通,为居民构建了触手可及的优质医疗服务网络。

疫情下的联动防控优势
1月下旬,武汉新冠肺炎疫情的爆发,全国卫生医疗机构瞬间承受高压。地处北京石景山区的金顶街社区卫生服务中心也和许多医疗机构一样,一下子面临防疫人员和物资捉襟见肘的窘境。
“一次性防护服我们可能要穿两三天,需要4小时一更换的医用外科口罩我们基本上一戴就是一整天。”金顶街社区卫生服务中心主任陈新向《医学人物》周刊描述疫情刚发生时,中心防疫物资严重短缺的困境。
平时防疫物资储备有限的社区卫生服务中心,面对突如其来的大规模疫情根本无力应对。
这个时候北大首钢医院积累多年的紧密型医联体优势开始凸显,在了解到社区卫生服务中心防疫物资短缺方面的困难后,总院在第一时间将防疫物资分拨给了包括金顶街社区卫生服务中心在内的4家紧密型医联体单位。不到两周的时间,4家社区卫生服务中心的防疫物资便得到补足,防护服可以做到一天一换,高风险接触人员的N95口罩和护目镜终于不再短缺。
除了物资,在防疫培训和医护人员支援方面,北大首钢医院更是给予了4家社区卫生服务中心极大的支持。

专家指导设置社区卫生服务中心设置标准化院感防控体系

“社区卫生服务中心平时接受的防疫训练较少,我们院感防控的专家就直接下到社区给他们指导如何防控疫情的具体细节,如患者该从哪边进哪边出、如何筛查、发热与非发热患者分别该如何处理等。”
顾晋在接受《医学人物》周刊专访时表示,北大首钢医院的院感防控专家对社区卫生服务中心包括保安、保洁人员在内的所有员工进行了细致的培训。由此,规范化的院感防控细则很快在社区卫生服务中心落地。
疫情期间,社区卫生服务中心与街道进行联防联控,社区卫生服务中心的医务人员下沉到每个街道,与居委会的一线防护人员进行对接,并对他们进行培训,让他们学会如何管理高风险人员、密切接触者以及出院的新冠肺炎患者等。
多线作战下,社区卫生服务中心的人力很快出现短缺,这个时候北大首钢医院就派医务人员前来支持,人员配置上的上下联动,对于突发公共卫生事件的防控发挥了出色而有力的作用。
从人、财、物的保障到院感防控的全员培训,再到各种相关防疫防控工作内容的指导,北大首钢医院与4家紧密型医联体单位实现真正的无缝对接、高效联动,建立了稳固的防疫秩序。

倒逼下的分级诊疗新秩序
新冠肺炎疫情的爆发及常态化防控的压力,导致北京一些大三甲医院的就诊人流量降幅显著。北大首钢医院在经历疫情期患者数的大幅降低后,如今随着疫情的稳定,工作量已经恢复至平日的60%以上,但较之往年还是差距不小。
而在金顶街社区卫生服务中心,情况却显得有些不一样。除了疫情特别高峰的时候,中心每日的门诊量并未下降,基本与往年同期持平,每天维持在八九百人次左右。考虑到疫情期间就医总人数的大幅降低,这样的一个水平其实是相对增加的。其他3家与北大首钢医院结成紧密型医联体的社区卫生服务中心也都是类似情况,4家社区卫生服务中心的日总门诊量在整个石景山区位列前茅。

社区卫生服务中心医学影像会诊平台与总院影像中心互通

因为担心去大医院感染新冠肺炎的风险,更多的居民开始选择在社区就诊。分级诊疗制度在疫情的倒逼下让理想照进现实,改变了大家长期以来一窝蜂涌进大医院的就医习惯,真正实现了“小病在基层”。
这其中紧密型医联体的作用再次凸显,患者想查询首钢医院的化验单,直接在社区卫生服务中心就能解决,“信息多跑路,群众少跑腿”,同时避免了去大医院的交叉感染风险。对于一些病情稳定的患者,社区可以开具长处方或是安排医护人员上门送药、上门诊疗。如遇上慢病急转的情况,通过信息化双向转诊平台,患者可以很快转至北大首钢医院。一些难挂上的北大首钢医院专家号,社区可以通过双向转诊平台帮助患者预约,如此让更多患者愿意来基层就医。
疫情期间,北大首钢医院的专家坚持定期到社区义诊,社区居民也对此形成了一种依赖。如今虽然北京的疫情风险等级已经降低,但患者首诊在基层的习惯已然养成,在家门口就能享受优质的医疗服务,能预约专家精准诊疗,自然就愿意过来。

北京大学首钢医院副院长、骨科主任关振鹏疫情期间在社区义诊
“疫情让我们一直想做却没能做或做的没那么好的事,有了更好地落地可能。也是对我们这几年一直努力推动紧密型医联体内部转诊畅通的一次大阅兵。”
在顾晋看来,疫情之下国内的医疗体系正经历着一场大变革,传统的就医习惯被打破,分级诊疗所倡导的有序化就医秩序正在建立。

社区哨点——大医院的防疫护城河
既要做好防控,不能出现院内聚集性感染,又不能让群众对院内就医产生意见。
这是疫情常态化防控下,摆在顾晋及所有大型医院院长面前的大挑战。
“我觉得最大的难点在于平衡,如何平衡好疫情防控和病人迫切就医需求的关系。政府要求医院不能出现聚集性感染,同时要求群众不能对医院有意见,这是真的不容易。”
面对这样的两难困境,各医院发挥自己的智慧,尝试用新技术、新方法去解决问题。在防疫规则下,尽量提高病房的收治率,如对手术病人检查后,住院第二天就安排手术,并在手术后尽快安排出院,以此让病房更好地周转起来,最大限度地满足患者的治疗需求。

顾晋在手术中
同时,通过信息化技术帮助到更多没能来医院的患者。以顾晋所在的肿瘤外科为例,很多的肿瘤手术是地方做不了的,患者特别迫切的想来北京治疗,但却因为疫情来不了。疫情下的肿瘤患者每天都在焦急等待中经历着无助与绝望。
作为中国抗癌协会大肠癌专委会主委的顾晋,从主委会层面号召医生们积极开设网上课程。同时,他组织北大首钢医院肿瘤科的医生开通网上直播,给患者进行线上指导。给患者讲解疫情耽误了放化疗、手术怎么办,有什么补救方法,给患者及其家属们进行治疗指导和心理疏导,这些对于疫情中绝望的肿瘤病人是至关重要的。
北大首钢医院还与多家互联网门户合作建立了线上问诊平台,回答患者关心的问题。
“疫情让互联网很强势、自然地介入到医疗中来,改变了很多人的就医习惯。”顾晋表示,以前大家很少有预约就诊的习惯,宁愿一大早去医院排长队。而疫情期间因为不能在医院内等候,如今大家已经习惯了网上预约看诊,预约率达到90%以上。
要在最大限度恢复正常就医秩序的同时,时刻绷紧疫情防控的弦不放松,做好如此多的患者的疫情监控,对于任何一家大医院都不是件容易的事。
在这方面,紧密型医联体中社区卫生服务中心作为总院“哨点”的作用尤其关键。

顾晋谈医院区如何解决好“防疫”和“医疗”的两难问题
患者优先在社区医院就诊,社区医院对患者病情识别判断后,再向上级医院精准转诊。这样的角色以前在北大首钢医院紧密型医联体体系内就有,如今这一功能在疫情之下又强化了许多。
通过基层就诊时对疑似、高危人群的初筛,以及家庭医生对于签约居民的实时健康追踪,4家社区卫生服务中心在北大首钢医院外围打造了一条防疫护城河,极大减轻了核心医院的防疫压力,三甲医院的防控工作做起来就要轻松从容许多。
无论是在疫情高峰期还是在后疫情时代的常态化防控下,顾晋倾心多年所打造的北大首钢医院紧密型医联体体系,都发挥了极其关键的作用。而顾晋对于医疗前沿的探索从未停止,他相信新技术在后疫情时代必将深刻影响着中国的医疗格局。对于顾晋来说,他愿意努力推动每一件有利于患者治疗、有利于医学进步的事,医学是从小刻进他骨子里的,只希望其越来越好。


医学人物周刊

作者:蔡鎏
摄影:王鹤清