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​【医学界】2021-3-9 这例淋巴结肿大不简单,差点就耽误了!

发布时间:2021-03-10 09:02:23 来源:儿科 作者:张欣 吴珺 责任编辑:
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交接班是我们儿科日常比较重要的工作内容,一些卡在交接班时间来就诊的患者就是我们交班的重点。那天夜班笔者就接诊了这样一个“没看完的患者”。

 “张大夫,我有一个淋巴结肿大的患者去做B超了,你一会儿帮我看一下结果吧!”

“好的!”我很爽快就答应了。

门诊因淋巴结肿大来就诊的患儿并不少见,儿童期是淋巴系统快速发育的阶段,好多孩子都能在颈部摸到黄豆粒大小的淋巴结,如果不伴随其他症状及体征,我们一般会让家长回家观察,不做特殊处理。

这个青春期女孩也是以淋巴结肿大伴疼痛来就诊的。

但不同的是,她还伴有低热、鼻塞明显、双眼睑浮肿有轻微的痒感,其他系统的查体并没有发现异常;血常规检查的结果也一切正常;颈部包块超声提示:颈部淋巴结肿大,考虑炎性。

这些症状我们儿科医生是不是非常熟悉?

所以我也想当然地给出了三个诊断:

1、急性上呼吸道感染;
2、急性淋巴结炎;
3、过敏性结膜炎。

于是,开了一些药就让患者回家了,嘱咐家长如果情况不好转再来。

本以为故事到这里就结束了,但3天后,又是我的门诊,那个女孩又来了。

妈妈见到我的第一句话就是:“孩子的眼睛还是肿,是不是肾脏有问题啊?您给我们开个尿常规检查吧!”

我又给她做了详细的查体,发现女孩扁桃体明显充血,表面有白色渗出物,颈部淋巴结仍然肿大,双眼睑浮肿。

这让我突然意识到“这可能不是简单的常见病”。

我把我的猜测告诉了家长,并给患者开具了相关的检查,结果出来,证实了我的判断——女孩患的是“传染性单核细胞增多症(EB病毒感染)”。

 我至今都很庆幸,她又回到了我的门诊,不然我就没有机会改正自己先前的错误了。


传染性单核细胞增多症,又称“接吻病/亲吻病”

传染性单核细胞增多症,大多是由EB病毒感染所导致的急性传染病,主要因亲密接触和接吻、分享食物或咳嗽而传染。

 ■ 易感染人群:年长儿及青少年,6岁以下儿童多呈轻型或隐性感染,15岁感染后多出现典型症状。

病后持久免疫,再次发病少见,人类是唯一宿主。该病是一种良性自限性疾病,多数预后良好,少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症。

 ■ 典型的临床“三联征”:发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大,可合并肝脾肿大等。

 但还有一些患儿症状并不典型,可表现为鼻塞、乏力、眼睑水肿、肌痛,这给临床诊断造成了一定困难。

 ■ 查体时可发现:咽部充血、红肿,可见呈白色、灰绿色甚至坏死性渗出液,不易拭去;可触及肿大的淋巴结,对称分布,常累及颈部淋巴结,尤其是颈后,可有触痛;腹部查体时触及脾肿大。

 ■ 实验室检查:血常规提示白细胞分类中淋巴细胞比例明显升高;外周血涂片发现异型淋巴细胞比例>10%;发现有EBV感染的证据、肝功提示转氨酶升高。

 

虽然我们前面提到这是一种“良性自限性疾病”,但也仍不可大意。

尤其需要注意该病最为严重的并发症——脾破裂,多数在出现症状前2周内发生。因此,在腹部查体时动作应轻柔,恢复期避免腹部受撞,排便忌用力,患儿应在症状改善2~3个月甚至6个月后才可以恢复运动

治疗上主要是支持治疗,注意休息(如肝功能损害明显应卧床休息),避免剧烈运动;营养支持,足量的液体摄入。

  • 阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间,但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。 

  • 如合并细菌感染,可使用敏感抗生素,但忌用氨苄西林和阿莫西林,以免引起超敏反应。

  • 如果有转氨酶升高,可给予保肝药物治疗,定期复查肝功能和肝脾B超。

  • 发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者,短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。

 

所以对于传染性单核细胞增多症,我们要做到早期识别、早期诊断,要有一双侦探的眼睛,不放过任何蛛丝马迹,对于不典型的症状、体征多加思考,发现不能以一元论来解释疾病所有表现的时候要尤其小心,减少漏诊、误诊,避免严重并发症的发生。


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