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实施“一本通”工程 加强门诊病历书写管理（2007.7.4）
实施“一本通”工程 加强门诊病历书写管理（2007.7.4）
北京市卫生局决定，于6月1日起北京市患者到医院就诊时，将使用统一的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》(以下简称《病历手册》)。此项工作称为“一本通”工程，目的是为了加强对门诊病历的管理，方便患者就医，确保患者诊治疾病的连续性。
根据规定，我院医政处、医疗质量处联合下发了《北京大学首钢医院使用统一<北京地区医疗机构门急诊病历手册>的通知》，同时医疗质量处制订了对全院有处方权的医师进行培训的计划。到目前为止，质量处已对近200名各级医师进行了5次培训，并下发相关培训资料。培训重点是针对门诊病历目前存在的问题，结合新《病历手册》填写注意事项，按照门诊病历书写规范，进行培训。通过培训，使各级医师加强对门诊病历书写的重视，保证“一本通”工程在我院有序实施。
新《病历手册》要求首次使用病历手册的患者，接诊医师负责填写病历手册首页的各项个人信息及药物过敏史，不应有遗漏。接诊医师要填写就诊医院的全称、就诊日期和精确的就诊时间、就诊科别。病历书写内容要求有主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊需要须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、入院初步诊断、处置意见和医师签名。病历书写要求字迹清楚，可辨认。新《病历手册》对化验检查报告单的粘贴也提出相应要求。
通过培训，进一步加强了各级医师对门诊病历书写的规范性，提高了各级医师的自律性，有利于更好地保证医疗安全、有效地提高医疗质量。同时，医疗质量处等部门将加强对门诊病历质量的检查力度，对新《病历手册》的书写进行抽检，发现问题及时整改，不断提高门诊病历质量。（医疗质量处 王于虹 ）
根据规定，我院医政处、医疗质量处联合下发了《北京大学首钢医院使用统一<北京地区医疗机构门急诊病历手册>的通知》，同时医疗质量处制订了对全院有处方权的医师进行培训的计划。到目前为止，质量处已对近200名各级医师进行了5次培训，并下发相关培训资料。培训重点是针对门诊病历目前存在的问题，结合新《病历手册》填写注意事项，按照门诊病历书写规范，进行培训。通过培训，使各级医师加强对门诊病历书写的重视，保证“一本通”工程在我院有序实施。
新《病历手册》要求首次使用病历手册的患者，接诊医师负责填写病历手册首页的各项个人信息及药物过敏史，不应有遗漏。接诊医师要填写就诊医院的全称、就诊日期和精确的就诊时间、就诊科别。病历书写内容要求有主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊需要须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、入院初步诊断、处置意见和医师签名。病历书写要求字迹清楚，可辨认。新《病历手册》对化验检查报告单的粘贴也提出相应要求。
通过培训，进一步加强了各级医师对门诊病历书写的规范性，提高了各级医师的自律性，有利于更好地保证医疗安全、有效地提高医疗质量。同时，医疗质量处等部门将加强对门诊病历质量的检查力度，对新《病历手册》的书写进行抽检，发现问题及时整改，不断提高门诊病历质量。（医疗质量处 王于虹 ）
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