医学大家同仁医院秦明照教授给我们的答案

房颤的抗凝——血栓与出血怎样平衡

进入21世纪，随着我国人口逐渐老龄化，老龄人口的医疗保健给我们的医疗保健工作带来严峻的挑战。房颤是临床上最常见的心律失常之一，房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡风险增加。研究证实房颤的发生率与年龄的增长密切相关，年龄是其独立的危险因素，老年患者又存在多种疾病、多重用药，出血风险远高于年轻患者。老年房颤患者如何抗凝治疗是一直困扰临床大夫的问题，为解决这个问题，教育处邀请到了同仁医院秦明照教授为大家带来《房颤患者的抗凝治疗》的专题讲座。

房颤患者血栓风险评估：房颤导致的卒中占全部卒中的15%-25%，老年房颤患者发生卒中的风险是正常人的5-6倍，因此秦明照教授强调房颤的抗栓治疗是其治疗的核心。秦教授建议采用欧洲心脏病学会及美国新指南推荐的CHA2DS2-VASC评分系统进行血栓栓塞风险评估，评分为0分者不进行抗凝，评分为1分者允许不抗凝或口服阿司匹林，评分≥2分者需口服抗凝药。

房颤患者出血风险评估：秦教授介绍了2016ESC中的出血风险评估方法，如常用的HAS-BLED评分，其中有不可纠正的出血风险因素如高龄，有可纠正的出血风险因素包括高血压、接受维生素K拮抗剂治疗、INR（国际标准化比值）不稳定、药物诱导出血及酗酒等，这些对大家在临床工作中如何评估及最大程度降低出血风险具有指导意义。

评估血栓及出血风险后如何治疗呢？秦教授对新型口服抗凝药（NOACs）与传统抗凝药华法林进行了详细对比，房颤患者口服抗凝治疗决策推荐采用“CCS algorithm”（CHADS-65），其中新型口服抗凝药地位稳固提高，对于非瓣膜性房颤患者，NOACs优于华法林，但应用NOACs需警惕出血风险，尤其在肌酐清除率下降、年龄≥75岁及低体重的患者中。新型口服抗凝药物在慢性肾功能不全患者中的应用仍然存在一定的限制，特别是终末期肾病患者禁用，在特定人群如孕妇、儿童及机械瓣膜房颤患者的应用也缺乏临床经验及证据。华法林因有确切的疗效及低廉的价格，目前仍是应用最广泛的口服抗凝药，国外房颤指南推荐INR维持在2-3，但对于年龄≥75岁的高龄患者建议INR维持在1.6-2.5，既可减少栓塞风险，又可减少出血风险。此外，秦教授解释了华法林起效慢的原因：华法林只能抑制有活性的凝血因子生成，但对血液中已存在的凝血因子无抑制作用；华法林抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成，使用初期具有一定的促凝作用。因此强调在应用华法林初期需联合低分子肝素抗凝治疗直至INR达目标值。

秦教授还介绍了指南中推荐的围手术期房颤抗凝治疗的管理：对应用维生素K拮抗剂的房颤/房扑患者，大多数低危出血风险的操作（如起搏器植入术或植入式除颤仪、牙科手术、白内障手术），无需暂停抗凝治疗。对于应用NOACs的非瓣膜性房颤患者，接受择期外科手术或侵入性操作需暂停抗凝治疗，建议无需用LMWH或UFH桥接。但秦教授也指出，在当前的临床实践中，各科室对于接受抗凝治疗的患者进行有创性操作尚存在较大顾虑，很难按此推荐执行，有待我们在工作中进一步摸索和加强各科室合作。

秦教授最后总结，临床在给病人制定抗凝药物方案时，应充分评估患者的年龄、肌酐清除率、经济水平、出血风险及个人意愿等，选择合适的药物及剂量，特别是老年人房颤个体化抗凝仍有待进一步研究和实践。