北京大学首钢医院临床诊疗工作指南／规范管理制度

第一条为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制定本制度。

第二条临床诊疗工作指南／规范管理坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。

第三条临床诊疗工作指南／规范包括：

（一）《临床医疗护理常规》；

（二）《临床技术操作规范》；

（三）《临床诊疗指南》；

（四）《临床护理实践指南》；

（五）疾病诊疗规范；

（六）药物临床应用指南；

（七）其他临床应用指导原则及技术规范。

第四条医院临床诊疗工作指南／规范执行《临床医疗护理常规》、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床护理实践指南》及专业学会诊疗指南等。

第五条临床诊疗工作指南／规范的版本应及时修订更新，保证其适用性和有效性。

第六条临床诊疗工作指南／规范编辑或修订应参考：

（一）卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；

（二）专业学会最新制定的诊疗规范或指南；

（三）国内外医学进展与循证医学。

第七条临床诊疗工作指南／规范原文引用汇编时应注明每个病种医疗护理常规的出处、版本编号、使用日期，旧版汇编应有“作废”标识，并标明作废日期。

第八条各专业科室自行制定诊疗常规，应设立临床医疗护理常规编辑委员会，主编为科主任，副主编为医师组长、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：

（一）负责本科室临床医疗护理常规医师分册编辑、校对、排版工作。

（二）负责本科室临床医疗护理常规护理分册中本专业特殊护理技术操作常规编辑、校对、排版工作，通用的护理技术操作常规由护理部统一制定。

（三）负责本科室临床医疗护理常规修订工作。

（四）负责卫生行政部门、本专业学会及专家组织制定的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。

第九条临床诊疗工作指南／规范临床应用申报管理

（一）各专业自行制定的临床诊疗常规临床应用前应申报。

（二）申报前应经科室医疗质量与安全管理小组讨论通过。

（三）申报程序

1、填写北京大学首钢医院临床医疗护理常规临床应用审核表，将制定的临床医疗护理常规上报医院学术委员会及医学伦理委员会；

2、上述委员会委员进行评估审核，并签署是否准许临床应用的意见；

3、委员会评估通过后由医政处签署准许临床试行的意见；

4、临床医疗护理常规试行期为一年；

5、临床医疗护理常规试行期间，科室医疗质量与安全管理小组要认真收集、分析存在问题，并持续改进；

6、试行期间未发生医疗质量与安全问题，由医疗质量管理委员会评估签署准许临床应用的意见后，正式执行。

（四）医疗质量管理委员会根据医疗安全与风险评估情况有权利随时终止临床医疗护理常规在临床试行。

第十条临床科室应采取多种方式对相关人员进行临床医疗护理常规培训，经考核合格者，方可独立从事相关工作。

第十一条临床科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵守临床医疗护理常规。

第十二条医疗质量处、护理部应不定期监督、检查各临床科室医疗护理常规执行情况，并持续改进。

第十三条未按要求执行本制度的科室，将依据医院相关规定予以考核。

第十四条本制度由医疗质量处负责解释。

第十五条本制度自下发之日起执行。