意大利锡耶纳大学医院研修学习体会

通过层层选拔和考试，我有幸获得了北京大学首钢医院公派出国学习的机会，和来自全国各地的共32位同仁参加了国家卫生计生委人才交流中心与意大利卫生部合作项目，到意大利锡耶纳大学医院进修学习。

在意大利研修学习期间，我在该院耳鼻咽喉科及耳神经颅底外科接受了临床专业训练,并接受了多项公共理论课程培训，如意大利医疗服务体系、家庭医生体系、紧急救护体系、托斯卡纳大区医疗保健绩效评价体系、精准管理在医院管理中的应用、临床风险及病人安全管理、职业安全与健康、儿童权益保护、医学输血、医疗垃圾处理、器官移植、卫生与消毒、皮肤库、放射防护等。

此外，我们还参观了该院的输血中心、消毒供应中心、药剂科、母乳库、急诊科、幼儿园等，以及锡耶纳的118 急救中心、志愿者协会、弗洛伦萨Meyer儿童医院、格罗塞托机器人手术培训学校、圣米亚诺康复中心、老年护理中心等。而且院方对我们生活照顾也很妥当，住宿、三餐均安排得舒适合理，图书馆也免费向进修医师开放，可以查阅大量文献资料。这段时间我感受到意大利科技与人文相结合的独特魅力，珍贵的学习经历丰富了我的知识，更新了我的理念，开拓了我的视野。

一、意大利锡耶纳大学医院慨况

医院位于意大利中部托斯卡纳大区的锡耶纳省省会锡耶纳市。锡耶纳市是一个宁静而古老的城市，与佛罗伦萨同为文艺复兴的发源地，也是意大利著名旅游景点之一。锡耶纳以独特的艺术、博物馆、中世纪景观和赛马节闻名于世。

AOUS是相当于国内三级甲等医院的规模，具有900多年的悠久历史。占地15万平方米，工作人员近3000人，有667张日夜住院床位、67张日住院床位、37张急诊急救观察床位及16张新生儿重症暖箱。2014年门诊306万人次，急诊5万人次，收治3万人次住院病人，平均住院天数6.7天，医院年业务收入1.35亿欧元。

锡耶纳大学医院在神经科、心肺移植、介入放射、肿瘤免疫治疗、急危重新生儿抢救、急症急救等方面独具特色，我曾学习过的耳神经和颅底外科是意大利国内行业内最为著名的一个专科之一，除意大利本国各地的患者以外，经常接受来自埃及、俄罗斯、印度等地的患者。除了常规的CT、MRI、DSA等设备，还配有达芬奇机器人等世界级先进医疗器械设备。

图1 锡耶纳大学医院

图2 医院门口集体照

二、学习体会

三个月紧张的研修学习，意大利发达的医疗卫生体系、健全的医疗卫生制度、以人为本的科学合理的服务机制为我留下了深刻的印象。耳鼻咽喉科及耳神经颅底外科专业方面的学习也颇有收获。

(一)健全而又发达的医疗卫生体系。

1、健全的基本医疗卫生服务体系。

意大利是一个高税收、高福利国家，实行的是全民免费医疗。意大利医疗卫生服务体系主要涵盖5个功能，即公共卫生、初级卫生保健、门诊医疗、医药服务和住院医疗。整个意大利医疗卫生保障体系围绕全科医生为中心形成了立体的网络体系。通常情况下，每位家庭医生按等级管理1000-1500人左右。一般居民先找家庭医生看病，确需专科医生治疗的患者联系就诊并随访随诊，同时与各级医疗机构共享医疗信息，真正使社区医疗与医院医疗紧密联系起来，在社区医疗和医院之间扮演着承上启下的角色。自1992年至今，经过不断改革和法律层面的修订，目前20个大区实行区域自治，并接受意大利政府的监督。

在意大利非急诊外的诊疗实行的都是预约制，必须经家庭医生预约转诊。另外，意大利医疗资源高度统一管理，各个医疗机构之间能够资源共享并互相协作。如有需要，院间转诊十分方便，这样，使资源的使用配置合理，也有效地避免资源重置、浪费。

2000年，WHO根据关键指标体系对所有成员国卫生系统绩效进行排名，意大利总体绩效位列世界第2，日本、英国、德国、美国分别位列第10、18、25、37位。正是其健全而又发达的基本医疗制度体系为其国民提供了可靠的健康保障。

2.完善高效的急救服务体系。

意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是急救指挥中心的分级调度及高效的院前急救水平。118为意大利急救呼叫号，且具有完备的陆、海、空三级急救网络，高度信息化的调度中心会根据患者打电话所在位置及病情轻重协调最近的救护车及急救通道。他们的理念是：将医院带到患者身边，而不是简单的将患者带到医院。急救服务必须在2分钟之内出发，30分钟内返送医院;在救护车上和直升机上都配有相关的设备如便携式B超机，心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送到急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心的医护人员做好院内急救准备。

图3 118急救直升飞机

3、医疗志愿者服务体系。

意大利急救体系由公共医疗体系和救护志愿者协会组成。所有救护运送工具均由志愿者中心自筹善款购买，接受公共医疗体系的统筹调度。意大利的每一个社区都设有一个志愿者中心，中心的运作完全靠慈善捐款，没有政府拨款。意大利立法规定医疗志愿者中心需协助医疗机构的工作包括患者的护理照顾、紧急事件反应及营救、血液或器官捐献、患者以及一些特殊疾病感染人群的安全保障等。

我们在意大利接触了他们的 “小丑医生”，他们并不是医生，而是志愿者，他们装扮成小丑的样子陪伴病患中的儿童，照顾孤独的老人，安慰身心受创的肿瘤患者等，给他们送去欢乐，减轻心灵的痛楚。另一特殊的志愿群体是在锡耶纳大学医院的儿科设有一个志愿捐献的“母乳库”，母乳库储存的母乳大都来自产后2-3个月产妇的自觉行动。母乳库的母乳主要用于过敏体质及儿外科等患儿。在托斯卡纳六家医院之间，可以相互协调、调度使用“母乳库”的母乳。极大地体现了人文关爱，传递了社会正能量。

图4 小丑医生

图5 母乳库宣传画

4、老年病、慢病管理制度。

老龄化现象是世界各国政府都要面对的最为棘手的问题。2013年意大利托斯卡纳地区公民预期寿命女性为84.5岁，男性为79.4岁，位居世界第1。一些慢性病的老年患者，常常伴有很多并发症，在区域性中心医院住不进去，社区医疗服务又不能解决问题，而且老年患者住院时间长，床位周转慢，医疗费用也高。意大利政府将老年病和康复治疗作为专项服务，减少综合性医院的床位和人员，增加老年病护理院和康复医院的数量与规模。1999年到2014年统计数据表明，意大利住院病人数及床位使用率呈逐年递减的趋势。锡耶纳大学医学院现从1500床位逐步减少至700多张床位，人员分流到康复医院或中心，有效调整和合理配置了医疗资源。究其原因是初级医疗保健，社区医疗得到进一步发展，住院管理得到进一步加强。

(二)高效的“精准管理”医院模式。

意大利健全又发达的医疗体系，严格的医生准入制度，高度专业化的医院管理人才队伍，决定了其高效而精准的医院管理，在锡耶纳大学医院具体体现如下。

1、优化的院前管理。

在这里，手术患者将接受流程化的评估和管理，极大的缩短了住院时间和术前等待的时间;根据安全统一的临床路径、优化择期手术安排、最优化的床位时刻表来执行。意大利通常将手术分成门诊手术、日间手术及住院主要手术、复杂手术等四个等级，在住院前或手术前的一天，麻醉师会根据不同的手术对患者进行评估，再按等级不同实施不同标准的临床路径进行打包式术前检查，所有检查项目均在一天之内完成。有专门的住院前管理中心协调安排各项术前安排。如果所有术前检查及术前准备已完成，但患者拒绝手术或变更医院，所有准备所产生的费用一律由患者自付。

2、严格的住院管理。

住院分急诊入院和流动性入院两种途径，两者必须有家庭医生、专科医生或118急救中心的值班医生确诊后的住院处方，住院手续由院前预住院管理中心的护士长根据各专科住院床位情况进行安排。常规或日住院的术前检查都集中在预住院中心完成，结果发送到相关住院的科室。“日住院”就是在院时间不超过12小时，还有“日间服务”，也称“日手术”，一般是上午入，下午出，或者是下午入，次日早出。这样缩短了住院时间，节省了医疗资源。

3、 先进的信息化管理。

意大利医疗机构建立了先进而又完善的信息系统，行政部门均由高级专业管理人才任职，先进的信息管理让急救体系网络畅通也利于医疗质量的实时控制，及时反馈，更好地服务于医疗质量管理，大大地提高了质量管理的效率。还有患者自从在家庭医生处登记后，所有的健康治疗档案随时随地均可从网络中查找调阅等，先进的信息化管理也充分体现了精准高效。医疗物品的管理也都是经过信息系统统一协调和调配，及时预警，保证医疗工作的顺畅进行。

4、高效的临床路径管理制度。

意大利的单病种付费制度(DRGs)已经相当成熟了，很多疾病诊疗都有其诊疗路径，并必须严格按照临床路径进行操作。特别是有多种疾病的患者就医时，有专业软件计算每个患者的单病种付费额度，非常科学有效。据他们的多年经验，实施临床路径管理，医疗行为得到规范，医疗纠纷明显减少。科学的路径既保证医疗安全质量，也可以降低风险，同时还能极大降低患者对医疗服务的质疑。

(四)润物细无声的人文关怀。

意大利医疗保健服务活动中的人文关怀时已经成为他们日常工作自然而然的事情，体现了意大利科技与人文相结合的优良传统。首先体现在对患者的人性化服务上，同时也不乏对医护人员的人性化关怀。

1、医院建设所体现的人文关怀。

锡耶纳大学医院由于建设时间先后不同，目前由7栋不同色彩的主楼组成，坐落于一座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区，每栋楼之间相互关联。为了方便患者出入及辨认，医院大厅除了设有咨询台外，还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条，引导患者通往各个楼区及相关科室，简单醒目易于辨认，只要按线条的颜色和指示方向，就可以轻松的到达目的地。医院的整体环境非常整洁明亮舒适，无论是在候诊大厅、门诊还是在住院病房的各个角落，几乎见不到嘈杂和拥挤。充分体现了对患者人性化及细致化管理。

图6 医院入口地标

图7 整洁的病房环境

2、对服务对象的人文关怀。

意大利于2001年出台了关于设立《无痛医院》的决定(149号文件)。于2010年3月15日从法律层面出台了《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》(38号文件)，文件规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量。

对于儿童的诊疗过程，按照法律规定，要求各种诊疗不能让患儿感到疼痛、恐惧，避免使用任何措施限制自由。对于需要输液的儿童，注射部位常常给予局部麻醉药物预先外用方能扎针。在佛罗伦萨大学儿童医院及锡耶那大学医院儿科参观时，这种人文关怀无处不在，让我感同身受。整个医院及科室的设计、配置、病房布局，都充分考虑到儿童的心理特点。乐园式的建筑风格，明快的多变色彩，创意的各色墙画，舒适的各种游乐场无处不体现着对儿童患者的关爱。同时志愿者的小丑医生、小乐团定期来病房逗乐患儿，减轻患儿的病痛，带给患儿更多欢乐。另外医护人员卡通图案的工作衣也是减轻了孩子们与工作人员交流沟通的障碍。以上都是值得我们学习借鉴的。

(五)优秀的专业学习资源

所有的公共课都安排在临床观摩的间隙，根据专业特点，我选择了在耳鼻咽喉科和耳神经颅底外科两个科室轮转，分别跟从了两位导师。而且都是一对一的专科辅导和教学。在跟随导师出门诊、跟台手术、会诊等过程中，学习到了很多先进的理念和技术，也被意大利导师精益求精、善于沟通的工作态度和习惯所折服。特别是在耳神经颅底外科，我跟随的导师是Franco Trabalzini,他是意大利乃至欧洲顶尖的耳神经外科专家，是欧洲耳神经外科协会的主席，跟随他观摩了大量的中耳内耳及颅底外科手术，在观摩手术的间歇，我也阅读了大量相关英文原著书籍，非常有收获;他对中国医生非常友好，平时注重教学实践相结合，特别喜欢回答我问的问题，而且曾三次带我参加在意大利举办的国际学术会议，拓宽了我的视野，结识了更多国际大腕。我还受邀去导师家做客，对意大利人来说这是对学生最高的礼遇，期间向我讲述了他的成长经历，并且鼓励我进一步加强耳科学的科研和实践训练，对我耳科学专业方向有着深远的影响。

图 8 陪同导师出门诊

图9 观摩导师手术

三个月的学习转瞬即逝。还有另外一个收获，就是锻炼了自己的英语口语和听力，也明白了坚持英语学习的重要性。

最后，我要感谢首钢总公司和北京大学首钢医院院领导、教育处、行政部门、临床科室对我公派出国学习的大力支持，我也非常珍惜来之不易的学习机会，经常观摩手术到晚上六七点钟，周六也跟随导师出特需门诊，平时利用点滴时间阅读完了三本专业英文原著。

意大利人性化的医疗服务、和谐的医患关系、健全完善的医疗体系、覆盖全方位的医疗保障体制、先进的技术水平及严谨的工作态度给我留下了深刻而永恒的印象。所有这些，都将对我在今后的工作中进一步加强职业道德修养，进一步提高诊疗工作水平，进一步全身心为患者提供良好的服务，进一步改变医疗保健服务理念，进一步提升我的科室管理能力都是大有裨益的。我坚信，这一切将为我今后的工作提供更大的理念支撑和工作动力，促使我不断前行!