医院规章
第一条 为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本制度。
第二条 非计划再次手术是指由原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
第三条 非计划再次手术是衡量手术科室质量管理的重要指标。手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通等制度的落实。杜绝非计划再次手术风险的发生。
第四条 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
第五条 完成患者的手术前评估和各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）。
第六条 加强围手术期各环节管理。
（一）术前环节，开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写《手术风险评估表》（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离开手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。
（二）术中环节， 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械、敷料查对无误。
（三）术后环节，观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。
第七条 凡同一次住院再次手术，在进行再次手术之前手术科室必须上报医政处，对于紧急手术应当在准备手术的同时电话上报，由医政处调查确定再次手术是否为非计划再次手术。手术室负责每月统计、上报非计划再次手术科室和例数。
第八条 非计划再次手术的管理由医政处牵头，医疗质量处、护理部、医院感染管理办公室、麻醉科、手术室及各手术科室等协作管理，医政处负责非计划再次手术病例的收集、监控，组织对非计划再次手术的调查、干预、持续改进等工作。
第九条 各手术科室非计划再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。
第十条 医疗质量处在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警非计划次手术的发生。
第十一条 手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。
第十二条 医院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室认真整改。
第十三条 医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。
第十四条 严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任落实到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。 如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。
