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【丁香园儿科时间】2023-2-15 6岁儿童主诉胸闷,把书翻烂也没想到是这个病因

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门诊病例

6 岁女孩宁宁,主诉「胸闷 3 天」就诊。

现病史:3 天前患儿外出游玩回家后出现胸闷,无心慌、气短,无咳嗽、喘息,无头痛、头晕,无呕吐、腹泻,体温正常。

体格检查:神清、精神好,双肺呼吸音清,未及干湿罗音,心脏听诊无异常,腹部检查未见异常。

化验结果:血常规正常,心肌酶谱:肌酸激酶、α 羟丁酸脱氢酶等略增高,胸片未见明显异常。



接诊医生考虑为心肌损伤,开了点营养心肌的药让她回家口服观察了。
可是一到晚上,宁宁的胸闷症状加重了,再次就诊时,医生考虑可能为胸闷变异性哮喘,给予布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入后,宁宁的胸闷症状明显好转。
经过 1 周的雾化吸入治疗,孩子的胸闷症状基本消失了,完善相关检查后,最终医生给她确诊为胸闷变异性哮喘,给予系统规范的足疗程治疗后痊愈。
 



知识回顾

典型的哮喘表现为反复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷,在临床上较易诊断。而一些特殊类型的哮喘无典型的哮喘症状,例如胸闷变异性哮喘(chest tightness variant asthma, CTVA),以胸闷或长叹气为主要或唯一的临床表现,往往容易被误诊或漏诊,延误治疗。


2013 年浙江大学医学院附属第二医院沈华浩医生等首次在 Ann Allergy Asthma Immunol 杂志上提出 CTVA 的诊断命名。

他们总结了 24 例病例,仅以反复发作胸闷为唯一临床表现,无喘息,发作时无哮鸣音,但存在气道高反应性或可逆性气流受限,予支气管扩张剂和吸入糖皮质激素治疗有效,在行纤维支气管镜活检的 6 例病人中发现存在典型哮喘的病理改变。



1、定义


如果患儿以胸闷为唯一或主要表现,无喘息,但具有气道高反应性和典型的哮喘病理改变,对抗哮喘治疗有效,排除其他引起胸闷的原因后可以诊断为特殊类型哮喘——CTVA。



2、诊断标准


(1)胸闷或长叹气持续或反复发作 > 4 周,且以胸闷为唯一或主要的临床表现;

(2)胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音;

(3)胸部 X 线无明显器质性改变;

(4)支气管激发试验阳性;

(5)抗哮喘治疗有效;

(6)排除心血管系统、消化系统、神经系统、肌肉及精神因素等疾病引起的胸闷。



3、辅助检查


CTVA 仅靠临床症状和查体难以诊断,为避免漏诊和过度诊断,应积极行肺功能检查,明确患儿是否存在气道高反应或可逆性气流受限。



4、鉴别诊断


儿童急性感染也可诱发胸闷、气短症状,感染后胸闷很可能由于感染后呼吸道高反应性(airway hyperresponsiveness, AHR)所致,因此 CTVA 需要与此鉴别。

尤其是肺炎支原体感染后,成人和儿童出现感染后 AHR 较常见,AHR 存在可使患者出现慢性咳嗽、胸闷等症状。



5、治疗


作为一种特殊类型的哮喘,CTVA 的治疗原则同典型哮喘。

先给予 β 受体激动剂(或吸入糖皮质激素或白三烯受体拮抗剂)行诊断性治疗 1~2 周,如胸闷症状缓解有助于诊断。

一旦明确 CTVA 诊断,则按哮喘长期规范治疗,疗程不少于 8 周。


临床经验分享


胸闷、叹气是儿童常见的临床症状,儿童在多数情况下并非由心血管疾病引起。在反复发作性胸闷、胸痛患儿中,不典型哮喘是重要病因之一。尽管患儿不合并典型的喘息发作,不伴哮喘阳性体征,仍需警惕哮喘,积极做进一步鉴别。


原文链接:6 岁儿童主诉胸闷,把书翻烂也没想到是这个病因 (qq.com)



 

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