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【丁香园儿科时间】2023-5-16 1 岁半宝宝高热 3 天,流感还是传单?结局出乎所有人的预料……

发布时间:2023-05-16 08:52:55 来源: 作者:儿科 吴珺 责任编辑:
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这是一个网络咨询病例。

1 岁半男宝宝然然,发热已经 3 天了,体温最高达 40 ℃,白天口服退热药体温能降到正常,晚上退烧药效果不好,近 1 天开始有腹泻。

两天前去当地医院看病,医生检查了宝宝的嗓子挺红的,诊断为流感,给开了奥司他韦口服。

今天依旧发热,复诊时另外一个医生怀疑宝宝是 EB 病毒感染,让加用更昔洛韦口服。宝宝半年前得过 EB 病毒感染了。

宝宝的化验单如下:

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图 1. 血常规和 CRP 化验结果

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图 2. 流感病毒抗体检测

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图 3. EB 病毒抗体检测

医生线上建议


面对这样的网络问诊,作为儿科医生,没有亲自查体,一下子可能没法做出准确的判断。

但是患儿血常规显示白细胞正常,C 反应蛋白轻度增高,单核细胞比率增高,我可以初步判断这个孩子是病毒感染。

究竟是何种病毒?目前的化验结果提示 EB 病毒衣壳抗原 IgM 阳性,但和家长沟通后,并没有发现孩子有颈部淋巴结肿大、眼睑水肿、肝脾肿大等 EB 病毒感染后的临床表现,而且孩子既往有过 EB 病毒感染,很少可能再次感染了,所以我认为 EB 病毒感染可能性不大。如果体温持续不退,建议做外周血细胞分类,看看异型淋巴细胞比例是否增高,以协助诊断。

因当时处于流感高发季节,且孩子的流感病毒 B 型 IgM 抗体弱阳性,我更倾向于诊断流感病毒感染,叮嘱家长继续给孩子口服奥司他韦,暂时不加更昔洛韦。 

知识链接



01
儿童流感的诊断标准:


诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。

1)流感样病例:在流感流行季节,出现以下表现:① 发热,体温 ≥ 38 ℃;② 伴有咳嗽和/或咽痛。

2)临床诊断病例:出现上述流感临床表现,有流行病学史(发病前 7 天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发病者之一,或有明确传染他人的证据)且排除其他引起流感样症状的疾病。

3)确诊病例:流感临床诊断病例,具有以下 1 种或以上病原学检测结果阳性:① 流感病毒核酸检测阳性;② 流感抗原检测阳性;③ 流感病毒分离培养阳性;④ 急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。


02
传染性单核细胞增多症的诊断依据

 

表 1. 传染性单核细胞增多症的诊断依据

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疾病后续


第二天,我询问孩子情况如何了,家长告诉我:「孩子今天早上退热了,但发现头皮内开始出现红疹了。」

我让家长把照片发给我看了一下。根据典型的「热退疹出」以及孩子头部淡红色的丘疹,我诊断这个宝宝得的是幼儿急疹

至此,当地医院两位医生和我这位网络医生最初都误诊了。

我给家长详细讲解了这种疾病,并让家长停服了奥司他韦,接下来只要好好护理孩子就可以了,孩子的皮疹消退后不会结疤,不会出现脱皮和颜色变深。

知识链接 2.0


幼儿急疹是人类疱疹病毒感染引起的疾病,虽然是婴幼儿的常见疾病,但在宝宝「热退疹出」前,缺乏有效手段确诊。

宝宝常突发高热,体温在 39~40 ℃ 左右,持续不退,有部分孩子此阶段容易出现热性惊厥,病程中可有轻微咳嗽或拉肚子,精神食欲良好,病初特别容易被误诊为流感、病毒性感冒、肺炎、胃肠炎等疾病。

宝宝常在 3~5 天后体温下降,随之皮肤出现淡红色斑丘疹,见于头颈及躯干,很快波及全身,一般 2~3 天后消退。见到「热退疹出」后医生就能做出正确的诊断了。

因此医生诊断该病常有「事后诸葛亮」之嫌呢!

临床启示


1)对于婴幼儿的高热,采集病史时一定要询问家长:之前孩子有没有得过幼儿急疹?如果没有得过,这个疾病需要重点去鉴别,尤其对于除了高热外其他症状表现较少,同时血象表现为病毒感染性血象的病例;

2)对于实验室检查,一定需要结合临床表现,综合分析。不能仅仅根据某项化验检查异常,就确诊某疾病。在该病例中,EB 病毒衣壳抗原 IgM 阳性、流感病毒 B 型 IgM 抗体弱阳性,直接干扰了医生的临床思维,它们检测阳性推测也与病毒抗原的交叉免疫有关。

3)儿科医生永远要做好随访与观察工作,在疾病的动态变化中,随时调整诊治策略,是一名成熟的儿科医生应具备的临床技能。


原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/PyfCIFcGIHy0-t8oy9DRZw