临床动态
门诊日记——记一名接受前列腺穿刺活检患者的畏惧（2012.2.24）
门诊日记——记一名接受前列腺穿刺活检患者的畏惧（2012.2.24）
2011年6月8日
由于吴阶平泌尿外科医学中心二层设有免费开放的性与生殖健康教育展览，周围社区的人们经常自发的来此参观，有些参观之后就产生了各种问题继而来门诊就诊咨询。今天来就诊的刘先生，67岁，退休工人。刘先生在展览中看到国内老年男性前列腺癌发病率逐年攀升，且死亡率高，而其父亲就因为前列腺癌病逝，自己平时体检也从未涉及此类项目，因此提出要求进行前列腺癌的筛查。
对于这样对自己健康负责的人，我们还是很高兴的，说明这种公益性的展览能够唤醒人们对改善自身健康问题的意识，实现早期发现并干预治疗疾病，甚至进一步从改善不良生活方式、避免致病危险因素等方面入手来避免疾病的发生或进展，这才是保健上策。
详细询问刘先生的病史后，得知刘先生还有夜尿增多的情况，近3年平均夜尿2-3次，因此我开具了血清前列腺特异抗原（PSA）、泌尿系超声检查等化验单。刘先生是很细心的人，在展览中他注意到了直肠指诊对于前列腺疾病的重要性，就询问为什么不进行直肠指诊的检查。的确，直肠指诊对于发现前列腺病变有重要的作用，但是为了避免直肠指诊后对血清PSA检测的影响，对于要进行血清PSA检查的患者，我们通常将直肠指诊安排在抽血检查PSA之后。采血后我对刘先生进行了直肠指诊，总体印象前列腺质韧，略有增大，中央沟变浅。初步诊断前列腺增生症。
2011年6月10日
早上我刚到门诊就看到刘先生及夫人坐在候诊区，表情凝重。他进来时给我看了前两天检查的化验单。血清总PSA9.2ng/ml，游离PSA/总PSA比值<0.16。超声检查：前列腺大小约3.5*3.0*2.8cm，左侧外周带可见低回声结节，大小约0.5*0.3cm。刘先生说，昨天拿到结果回家后让儿子在网上查了一下，根据他目前的检查结果，PSA增高处于可疑范围，前列腺超声还能看到结节，向我咨询目前考虑前列腺癌的可能性有多大，该怎么处理。
看到刘先生的焦虑，我必须先安抚他的情绪。我向他解释说，前列腺癌的诊断最重要靠病理来证实，而术前明确诊断必须依靠前列腺穿刺活检的病理结果。在病理诊断出具之前，需要对自己的情况关心，但不要过分担心。血清PSA正常值<4ng/ml，但是随着年龄增长，血清PSA的正常值范围也会逐渐增高。PSA>10ng/ml则前列腺癌的可能性增大，PSA在4-10ng/ml之间我们通常称之为“灰区”，需要依靠PSA比值、影像学资料来判断前列腺癌的可能性。刘先生的经腹前列腺超声提示左侧外周带有可疑低回声结节，结合PSA结果，已经具备了前列腺穿刺活检的指征，建议他行穿刺活检来证实。
刘先生随即问道怎么穿刺。我一边画图一边解释道前列腺穿刺活检是使用特殊的超声探头由肛门进入，经由直肠采用组织枪头采取前列腺组织条，通常是在不同方向上共取13针，然后将组织送病理科进行病理诊断……“那得多疼啊！”我还没有说完，刘先生的夫人就惊呼。“不穿刺可以么？能做别的检查代替么？吃吃药打打针不行么？”这样的问题之前很多病人都曾经问过，目前的术前明确诊断的方法主要还是穿刺活检，其他的影像学检查或者化验检查主要是辅助的作用，而且，如果不通过穿刺活检病理诊断明确是否是癌，怎么可能乱用药物啊。前列腺穿刺的确会有不适，由于直肠以及前列腺神经分布的特点，这种不适远不及在皮肤上扎针的疼痛，大多数情况下患者都能够较好的耐受。刘先生仍表现的半信半疑，我说今天下午就有一些患者预约进行前列腺穿刺活检，到时您也可以与他们交流一下。为了明确前列腺局部的变化以及盆腔有无淋巴结的肿大，需要在穿刺之前完成前列腺核磁检查。为刘先生预约的核磁检查在三天后进行。
2011-6-15
今天刘先生直接排在了候诊第一位。手里拿着前列腺核磁的检查结果，提示前列腺左侧叶信号异常，不除外前列腺癌。看到这个结果，刘先生接受前列腺穿刺活检的决心更加明确。但是依然对前列腺穿刺存有顾虑。刘先生说，他上次跟几位刚刚做完穿刺的患者交流过，多数患者都表示能够忍受这种不适，第二天他又去病房看了看，找到了那几位做完穿刺的患者，恢复地很好，已经没有什么不适了。“那做前列腺穿刺活检有什么风险么？要注意什么事情？”像这样有创伤的检查，我们会提前跟患者签署侵入性检查治疗知情同意书，这其中包括大概的检查流程、存在的风险以及注意事项。前列腺穿刺活检主要存在的问题就是出血和感染：出血主要是术后可能出现短时间的血尿或者便血，通常很轻微，可自行缓解；因为经直肠的操作无法达到无菌操作，存在感染的风险，所以我们会在术前及术后给予常规的处理，包括灌肠和使用抗生素。如果术后出血或感染较重，可以采用进一步的治疗。通常术前穿刺活检结果和术后病理结果是一致的，但是也有少数患者出现穿刺活检的假阳性或者假阴性，还要结合其他检查结果综合判断。前列腺穿刺还有可能出现其他的少见并发症。
“风险这么大啊，出血和感染的机率高么？”前列腺穿刺活检在泌尿外科是一个常规的操作，技术成熟，风险较小。但是如果涉及到并发症的机率，那就没法儿说了，因为在每一位患者身上无法体现风险的机率，只存在两种可能，“有”和“无”。刚才说的并发症，有可能都不会出现，但是在穿刺之前我们之所以详细跟患者交待这些情况，是在争取患者的理解和配合，也是让患者明白，医生在给患者做这些有创性检查的时候，都已经考虑到了可能发生的大部分风险并做好了相应的准备，这些操作的安全都是有保障的。“穿刺之后该怎么治疗啊？”我们会根据穿刺的病理结果，结合其他检查结果，以及患者本身的意愿来决定下一步的治疗方案，包括等待观察、手术或者药物治疗等。
“那我还是做吧，免不了捱这几针了。”如果有了这种诊断治疗的指征，我们就会建议患者采取这些诊治方式。所有的操作都存在这风险，但是医生和患者都应权衡这种风险及其治疗作用的利弊。如果像这种情况采取等待观察，有可能患者长时间都会担心自己的疾病，增加了许多莫须有的精神心理负担，对身心健康更加不利。“是啊，如果不明确诊断，我就会一直挂念着这回事儿。”所以说早期发现疾病、早期干预治疗疾病，对于自我保健的作用是非常重要的。随后我安排刘先生住院接受了前列腺穿刺活检。
2011-6-22
刘先生前列腺穿刺病理结果回报：前列腺癌，Gleason评分为4+3＝7分。经与刘先生及其家人讨论后，三周后再次办理了住院，接受了腹腔镜根治性前列腺切除术。目前，刘先生恢复良好，达到了前列腺癌的根治目标。
后记
随着健康意识的日益提高，接受前列腺穿刺活检的患者也明显增多，大家比较关心的一个问题就是前列腺穿刺活检前后需要注意什么？
1．为了减少出血的可能，服用阿司匹林等抗凝药物的患者需要停用抗凝药5－7天后接受前列腺穿刺活检。
2．为了减少感染的可能，接受前列腺穿刺活检前需要进行灌肠，排尽直肠内的粪便，同时穿刺后需要静脉输抗生素3天。
3．前列腺穿刺前部分患者可能出现精神紧张等现象，必要时可予以镇静药物保证穿刺的顺利进行。
4．前列腺穿刺后部分患者可能会出现尿中带血或大便带血的现象，一般1－2天后就会自然消失，极个别的患者可能会出现一过性的尿潴留需要留置尿管。
5．前列腺穿刺活检取得的组织需要进行病理检查和诊断，一般需要4－5天才能完成。因此，如果出院前没有获得病理结果可以将联系方式留给主管医生，一旦有病理结果后就会尽快通知到患者本人。（泌尿中心 张祥华 赵子臣）
由于吴阶平泌尿外科医学中心二层设有免费开放的性与生殖健康教育展览，周围社区的人们经常自发的来此参观，有些参观之后就产生了各种问题继而来门诊就诊咨询。今天来就诊的刘先生，67岁，退休工人。刘先生在展览中看到国内老年男性前列腺癌发病率逐年攀升，且死亡率高，而其父亲就因为前列腺癌病逝，自己平时体检也从未涉及此类项目，因此提出要求进行前列腺癌的筛查。
对于这样对自己健康负责的人，我们还是很高兴的，说明这种公益性的展览能够唤醒人们对改善自身健康问题的意识，实现早期发现并干预治疗疾病，甚至进一步从改善不良生活方式、避免致病危险因素等方面入手来避免疾病的发生或进展，这才是保健上策。
详细询问刘先生的病史后，得知刘先生还有夜尿增多的情况，近3年平均夜尿2-3次，因此我开具了血清前列腺特异抗原（PSA）、泌尿系超声检查等化验单。刘先生是很细心的人，在展览中他注意到了直肠指诊对于前列腺疾病的重要性，就询问为什么不进行直肠指诊的检查。的确，直肠指诊对于发现前列腺病变有重要的作用，但是为了避免直肠指诊后对血清PSA检测的影响，对于要进行血清PSA检查的患者，我们通常将直肠指诊安排在抽血检查PSA之后。采血后我对刘先生进行了直肠指诊，总体印象前列腺质韧，略有增大，中央沟变浅。初步诊断前列腺增生症。
2011年6月10日
早上我刚到门诊就看到刘先生及夫人坐在候诊区，表情凝重。他进来时给我看了前两天检查的化验单。血清总PSA9.2ng/ml，游离PSA/总PSA比值<0.16。超声检查：前列腺大小约3.5*3.0*2.8cm，左侧外周带可见低回声结节，大小约0.5*0.3cm。刘先生说，昨天拿到结果回家后让儿子在网上查了一下，根据他目前的检查结果，PSA增高处于可疑范围，前列腺超声还能看到结节，向我咨询目前考虑前列腺癌的可能性有多大，该怎么处理。
看到刘先生的焦虑，我必须先安抚他的情绪。我向他解释说，前列腺癌的诊断最重要靠病理来证实，而术前明确诊断必须依靠前列腺穿刺活检的病理结果。在病理诊断出具之前，需要对自己的情况关心，但不要过分担心。血清PSA正常值<4ng/ml，但是随着年龄增长，血清PSA的正常值范围也会逐渐增高。PSA>10ng/ml则前列腺癌的可能性增大，PSA在4-10ng/ml之间我们通常称之为“灰区”，需要依靠PSA比值、影像学资料来判断前列腺癌的可能性。刘先生的经腹前列腺超声提示左侧外周带有可疑低回声结节，结合PSA结果，已经具备了前列腺穿刺活检的指征，建议他行穿刺活检来证实。
刘先生随即问道怎么穿刺。我一边画图一边解释道前列腺穿刺活检是使用特殊的超声探头由肛门进入，经由直肠采用组织枪头采取前列腺组织条，通常是在不同方向上共取13针，然后将组织送病理科进行病理诊断……“那得多疼啊！”我还没有说完，刘先生的夫人就惊呼。“不穿刺可以么？能做别的检查代替么？吃吃药打打针不行么？”这样的问题之前很多病人都曾经问过，目前的术前明确诊断的方法主要还是穿刺活检，其他的影像学检查或者化验检查主要是辅助的作用，而且，如果不通过穿刺活检病理诊断明确是否是癌，怎么可能乱用药物啊。前列腺穿刺的确会有不适，由于直肠以及前列腺神经分布的特点，这种不适远不及在皮肤上扎针的疼痛，大多数情况下患者都能够较好的耐受。刘先生仍表现的半信半疑，我说今天下午就有一些患者预约进行前列腺穿刺活检，到时您也可以与他们交流一下。为了明确前列腺局部的变化以及盆腔有无淋巴结的肿大，需要在穿刺之前完成前列腺核磁检查。为刘先生预约的核磁检查在三天后进行。
2011-6-15
今天刘先生直接排在了候诊第一位。手里拿着前列腺核磁的检查结果，提示前列腺左侧叶信号异常，不除外前列腺癌。看到这个结果，刘先生接受前列腺穿刺活检的决心更加明确。但是依然对前列腺穿刺存有顾虑。刘先生说，他上次跟几位刚刚做完穿刺的患者交流过，多数患者都表示能够忍受这种不适，第二天他又去病房看了看，找到了那几位做完穿刺的患者，恢复地很好，已经没有什么不适了。“那做前列腺穿刺活检有什么风险么？要注意什么事情？”像这样有创伤的检查，我们会提前跟患者签署侵入性检查治疗知情同意书，这其中包括大概的检查流程、存在的风险以及注意事项。前列腺穿刺活检主要存在的问题就是出血和感染：出血主要是术后可能出现短时间的血尿或者便血，通常很轻微，可自行缓解；因为经直肠的操作无法达到无菌操作，存在感染的风险，所以我们会在术前及术后给予常规的处理，包括灌肠和使用抗生素。如果术后出血或感染较重，可以采用进一步的治疗。通常术前穿刺活检结果和术后病理结果是一致的，但是也有少数患者出现穿刺活检的假阳性或者假阴性，还要结合其他检查结果综合判断。前列腺穿刺还有可能出现其他的少见并发症。
“风险这么大啊，出血和感染的机率高么？”前列腺穿刺活检在泌尿外科是一个常规的操作，技术成熟，风险较小。但是如果涉及到并发症的机率，那就没法儿说了，因为在每一位患者身上无法体现风险的机率，只存在两种可能，“有”和“无”。刚才说的并发症，有可能都不会出现，但是在穿刺之前我们之所以详细跟患者交待这些情况，是在争取患者的理解和配合，也是让患者明白，医生在给患者做这些有创性检查的时候，都已经考虑到了可能发生的大部分风险并做好了相应的准备，这些操作的安全都是有保障的。“穿刺之后该怎么治疗啊？”我们会根据穿刺的病理结果，结合其他检查结果，以及患者本身的意愿来决定下一步的治疗方案，包括等待观察、手术或者药物治疗等。
“那我还是做吧，免不了捱这几针了。”如果有了这种诊断治疗的指征，我们就会建议患者采取这些诊治方式。所有的操作都存在这风险，但是医生和患者都应权衡这种风险及其治疗作用的利弊。如果像这种情况采取等待观察，有可能患者长时间都会担心自己的疾病，增加了许多莫须有的精神心理负担，对身心健康更加不利。“是啊，如果不明确诊断，我就会一直挂念着这回事儿。”所以说早期发现疾病、早期干预治疗疾病，对于自我保健的作用是非常重要的。随后我安排刘先生住院接受了前列腺穿刺活检。
2011-6-22
刘先生前列腺穿刺病理结果回报：前列腺癌，Gleason评分为4+3＝7分。经与刘先生及其家人讨论后，三周后再次办理了住院，接受了腹腔镜根治性前列腺切除术。目前，刘先生恢复良好，达到了前列腺癌的根治目标。
后记
随着健康意识的日益提高，接受前列腺穿刺活检的患者也明显增多，大家比较关心的一个问题就是前列腺穿刺活检前后需要注意什么？
1．为了减少出血的可能，服用阿司匹林等抗凝药物的患者需要停用抗凝药5－7天后接受前列腺穿刺活检。
2．为了减少感染的可能，接受前列腺穿刺活检前需要进行灌肠，排尽直肠内的粪便，同时穿刺后需要静脉输抗生素3天。
3．前列腺穿刺前部分患者可能出现精神紧张等现象，必要时可予以镇静药物保证穿刺的顺利进行。
4．前列腺穿刺后部分患者可能会出现尿中带血或大便带血的现象，一般1－2天后就会自然消失，极个别的患者可能会出现一过性的尿潴留需要留置尿管。
5．前列腺穿刺活检取得的组织需要进行病理检查和诊断，一般需要4－5天才能完成。因此，如果出院前没有获得病理结果可以将联系方式留给主管医生，一旦有病理结果后就会尽快通知到患者本人。（泌尿中心 张祥华 赵子臣）
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