【健康报】2013-07-09 胸椎黄韧带骨化症病变复杂治疗风险大

近日由北京大学首钢医院、石景山区医学会联合主办的“2013年北京西部论坛”研讨会召开，与会专家就临床工作中常见的问题展开了讨论。

胸椎黄韧带骨化症(Ossification of Ligamentum Flavum，OLF)是指胸椎一个或多个节段黄韧带发生异位骨化并增厚，继发胸椎管狭窄、胸脊髓受压后表现出来的一系列临床症状。它是导致胸椎管狭窄症的最为常见的病因。

2005年年底以来，针对OLF症的诊疗与研究在全国更大范围展开，学界对其认识水平不断提高，诊断、治疗技术及基础研究等方面均有所突破。但是由于OLF症的临床表现复杂，诊断困难，致残率高，手术风险大，因而了解此病的临床特征与治疗原则对于获得满意的结果至关重要。

OLF患者常合并多种脊柱疾病

OLF的真正病因尚不清楚，目前的研究表明其发生与种族、遗传、环境、脊柱退变等多种因素相关，也可能是某些全身性疾病的局部表现，如DISH病、氟骨症、强直性脊柱炎、糖尿病等。临床发现OLF更多见于脊柱胸腰段、颈胸段或脊柱后凸畸形应力较大的区域，多项实验研究也证实应力刺激对于韧带骨化发生有重要作用。过去认为OLF罕见，但近年来的调查证实0LF是一种普遍的病理现象。

OLF主要见于50岁以上的男性患者，多隐匿起病，渐进性加重，部分患者在轻微外伤后诱发症状或加重。约40%的患者同时合并有颈椎病，7%以上的下颈椎后纵韧带(OPLL)患者合并有胸椎OLF，10%以上的患者同时合并有腰椎管狭窄症。此外，约30%的OLF患者同时或分别合并有胸椎OPLL或胸椎间盘突出，共同导致了胸椎管狭窄。这样一些特征使得OLF的临床表现错综复杂，导致了诊断和治疗方法选择的困难。

完善的病史及物理检查非常重要

尽管现在MRI或CT影像学技术的发展可以直接显示是否存在OLF，但是要准确诊断，避免误诊或漏诊依然要遵循或注意以下问题：1.详细的病史及物理检查依然是诊断最重要的依据，在此基础上通过胸椎X线片和MRI检查多可作出明确诊断，必要时加做CT检查对韧带骨化进行更为详细的了解。切忌仅通过简单的询问就进行影像学检查，导致检查部位的错误而误诊或漏诊，甚至进行了错误的手术。2.OLF合并颈椎病的几率很高，确定是否存在胸脊髓损害或者哪个病变为主对于诊断与治疗都很重要。影像学上病变对脊髓的压迫程度当然是重要的依据，但是它常常与神经损害的程度不同。3.胸腰段OLF与腰椎管狭窄症都可以表现为间歇性跛行，但是前者以双下肢发僵、无力为主，肌力损害、感觉障碍范围更广，可见肌张力降低而病理征阳性等上下运动神经元混合性损害体征;后者以麻木疼痛为主，肌力损害、感觉障碍多呈现有根性分布的特征。4.OLF可以广泛或跳跃的形式发生于胸椎不同节段，但各个节段骨化对脊髓压迫程度不同，区别何种压迫程度的骨化具有重要的临床意义，对于诊断和鉴别诊断、减小手术创伤和提高手术安全性与疗效至关重要。目前还没有一种可靠的方法解决这一难题。临床研究发现当胸椎管骨化韧带占据椎管面积超过20%时，就会引发脊髓损害的表现。

“揭盖式”椎管后壁切除术治疗有效

在治疗方面，非手术治疗对于胸椎OLF基本没有效果，对于压迫不重、症状轻微的可以观察，避免外伤;切除骨化韧带解除脊髓压迫是根本的治疗方法。但是由于该病的复杂性和手术的高风险，要想获得满意的疗效必须解决好以下几方面问题：依据患者情况制订综合治疗方案。如同时合并颈椎病，相关症状、椎管狭窄都比较严重，可以纳入手术治疗计划。当上胸椎OLF同时合并颈椎病时，可考虑一期行胸椎管后壁切除、颈椎管扩大成形术;当OLF位于中下胸椎时，建议分期手术;当胸椎OLF症为主要问题时，可先考虑胸椎手术。如同时合并腰椎管狭窄症，原则上先考虑胸椎减压手术。如同时合并胸椎OPLL或胸椎椎间盘突出，可先考虑行OLF连同椎管后壁切除，再经椎体侧前方入路切除脊髓腹侧的压迫物。

“揭盖式”椎管后壁切除术被广泛应用并证明是彻底解除OLF对脊髓压迫的安全、有效、实用的方法。所谓椎管后壁是指覆盖脊髓硬脊膜囊后方的结构，包括有棘突、椎板及椎板间骨化韧带、双侧关节突内侧1/2。采用高速磨钻于双侧关节突中线开槽并磨断椎板内侧皮质后，将椎板整块切除。之后，用枪式咬骨钳将残存的骨化韧带切除，或用磨钻磨薄使其“漂浮”而达到减压效果。

需要强调的是，这并不是一种简单的手术，要具备精巧的技术和足够的耐心，因为稍有不慎即可导致严重后果。