【生命时报】2017-6-30 治癌，还要保乳

编者的话：乳腺癌不仅让患者饱受病痛折磨，更摧残着她们的女性之美。军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科主任江泽飞教授指出，随着手术方式人性化、内科治疗系统化、多学科诊疗规范化以及全程管理观念深入人心，乳腺癌的整体治疗水平得到了长足进步，让患者重新找回生活之美。

综合六大手段治乳腺癌

江泽飞介绍说，乳腺癌的临床治疗要根据不同阶段、不同类型提供“量身订制”的多学科综合治疗方案，制定全程管理策略。对于早期患者要以临床治愈为治疗目的，同时尽量保留乳房外形和功能。对于晚期患者而言，要采取“细水长流”策略，积极缓解症状，延长生存期，提高生活质量。具体来讲，乳腺癌目前有六大主要的治疗手段。

手术曾在很长一段时间内是乳腺癌唯一的治疗手段。现在，很多早期患者可以不做大手术（如扩大根治术），无需把乳房全部切掉，小手术（以保留乳房为主的局部切除，加上腋窝淋巴结清扫）就可以切除病灶，最大可能地达到治愈，患者拥有良好的生活质量。

放疗过去是手术后补充治疗的手段，或用于晚期、复发病例的姑息治疗。如今，小手术范围加放射治疗已成为早期乳腺癌的主要局部治疗手段之一。放疗还能使一些癌症肿块缩小，使原本不能手术的乳腺癌达到手术标准。随着技术的进步，过去常规的外照射逐渐演变为三维立体适形放疗、腔内放疗等，并发症大大减少。

化疗已进入个体治疗时代。根据分子分型，乳腺癌可分为激素受体阳性型、三阴型、Her-2阳性型三大类，医生可根据分型来制定最佳化疗方案。术后辅助性化疗可消灭隐匿的远处转移和残留癌细胞，减少复发率和死亡率。Ⅱ期以上的患者通常要进行辅助化疗。需要提醒的是，很多患者对化疗有着深深的恐惧。事实上，在治疗开始前和过程中，医生都会根据患者的情况及时处理，帮助克服副作用，所以并没有想象那么难受。

内分泌治疗是抗击乳腺癌的一大利器。乳腺癌的发生和雌激素有关，阻断或降低雌激素、孕激素水平，改变人体内分泌环境，就有可能达到治疗目的。内分泌治疗就是通过调整患者体内的激素水平发挥抗癌功效，副作用比化疗小得多。术后进行内分泌治疗可预防癌症复发，建议坚持5年以上。内分泌治疗的常用药物包括三苯氧胺和芳香化酶抑制剂，其中后者主要用于绝经后患者。临床发现，乳腺癌患者术后不遵医嘱坚持内分泌治疗，成为目前疾病管理的一大短板。

分子靶向治疗通过阻断癌细胞某些特定基因或受体的过度表达来发挥作用。比如，有一部分Her-2受体阳性的乳腺癌患者对相应的靶向药物（一些抗体或小分子药物）敏感。药物可以像导弹一样精准发现并摧毁癌细胞。不过，靶向治疗不是万能的，现在还是要跟化疗联合使用。通过化疗先杀灭一些癌细胞，然后用靶向药物加以抑制。治疗前要做好基因检测，确定患者是否有靶基因，能否从治疗中受益。如果“靶子”是歪的，那就不可能达到预期疗效。

中医药治疗可以配合其他治疗手段，帮助患者克服治疗过程中的不良反应，比如恶心、呕吐、乏力、骨髓抑制等不良反应。晚期阶段，中医中药可以帮助患者减轻疼痛，释放精神压力，提高生存质量。但光靠一副中药就治疗乳腺癌不太现实，患者切不可偏听偏信，以免被骗子和谣言所忽悠。

越切越小是趋势

保住乳房是女性患者最希望实现的梦想。随着手术的不断进步，相当一部分患者可以选择保乳治疗。“先保命，赶紧切掉乳房”已不再是唯一的选择。

乳腺癌手术最早于19世纪90年代创建。起初人们普遍认为，只要把癌变部位切除就能治疗乳腺癌，结果发现死亡率依然居高不下。随着研究的深入，乳腺癌被证实容易通过淋巴途径扩散，手术范围随之扩大，不仅要将患侧乳房切除，还要把胸部肌肉及相应区域的淋巴结一并清理掉，手术疤痕可以从腹部延伸到肩部。乳腺癌根治术确实在一定程度上提高了生存率，结果做手术时越切越大，各种扩大切除范围的根治术不断涌现。然而，根治术破坏了女性的完美体型，影响其家庭、就业、生活态度、心理健康等各个方面，术后并发症、后遗症高。

医生们开始对此进行反思和进一步研究，乳腺癌手术范围逐渐缩小，发展出保留胸肌、胸神经的改良根治术。随着放射治疗技术的现代化，术后化疗、内分泌治疗、靶向治疗的发展，各种保留乳房的手术方式走上历史舞台。如今，术后放疗加化疗的保乳综合治疗是欧美等国治疗早期乳腺癌的常规方法。保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%以上，新加坡占70%～80%，日本超过40%，中国香港占30%，中国内地数量也在上升中。

权威杂志《癌症》刊发的一篇文献显示，与乳房切除术相比，早期乳腺癌患者接受保乳治疗（局部病灶切除术+放疗）可获得更高的生存率和更长的生存时间。50岁以上的雌孕激素受体阳性的患者通过保乳治疗的获益最大，保乳治疗可降低14%的死亡风险。来自荷兰一项涉及3万多名乳腺癌患者的新研究还显示，只要病情合适，加上精细管理，保乳患者的预后甚至比全切患者更好。

当然，保乳治疗不是简单的不切除乳房治疗，而是需要在较大的具有专门的乳腺影像科、乳腺外科、乳腺病理科、乳腺内科的综合性乳腺中心进行的标准化保乳手术流程，除了要求患者病期较早外，还要求医生判断瘤的大小、位置及其周边，在切除病灶时更是对医生的技术和耐心要求更高，有更加娴熟细致的外科操作技巧，有必要的放疗设备及正规系统化的全身治疗作保障。

保乳手术并非适用于每位患者，其适应证很严格。一般而言，早期原发肿瘤直径小于3厘米，肿瘤占乳房体积20%以下；肿瘤单发，位于乳房外周，距离乳头2厘米以上离乳头、乳晕较远；核磁共振等术前检查发现无多个病灶，前哨淋巴结活检发现无腋窝淋巴结转移。

切乳房和再造同时进行

乳房再造怎么做：及时再造、延时再造；自体皮瓣再造、假体再造等；最佳时机、方法的优劣势、如何选择、注意事项等

对女人来说，乳房不仅是哺乳器官，还是美和性吸引的象征。随着整形技术和术前化疗的应用，“保乳”和“保命”已不再是对立的，患者还有机会通过乳房再造术保留女性的骄傲。

按照手术的时间阶段，乳房再造可以分为即时再造和延时再造，也叫一期再造和二期再造。前者是在肿瘤切除术后立刻重建乳房，患者上一次手术台就能完成两项手术，也不会体验到乳房缺失的痛苦，也不会有生理缺陷带来的心理压抑。后者是在患者病情稳定一段时间后进行，一般是放化疗完成待病情稳定后再考虑。总的来说，一期再造更能节省时间，提高安全性，降低花费，减轻痛苦和心理障碍。当然，不是每位患者都能选择一期再造。一般来说，乳腺良性肿瘤单纯行乳房切除，可选择一期再造手术；乳腺恶性肿瘤行根治术，需观察3~5年，确认没有多发病灶后才可行再造手术。

乳房再造可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。皮瓣再造是由患者的身体组织（比如腹部、臀部、背部、股部）中取出皮瓣，进而造成新的乳房，看上去最自然。假体再造是用硅胶、盐水乳房假体及扩张器等重建乳房，适用于年轻、不愿牺牲身体其他部位自体组织的患者。假体再造乳房体积小，局部有良好的软组织覆盖，但不如自体皮瓣再造的乳房显得自然。

能不能做乳房重建，选择哪种乳房再造术，最终还是要由医生进行综合判断，结合患者自身具体情况和要求等来决定。建议术前准备好自己的病历本，和医生进行充分沟通，让医生了解自己的疾病史和身体状况，为手术作出相应的对策。需要注意的是，由于乳腺癌切除手术时往往会切断胸壁神经，因此再造乳房通常可能感觉麻木，或比健康侧的乳房感觉迟钝，乳头、乳晕可能感受不到性刺激引起的特殊感觉。