疑难病例使人愁 MDT来解忧——风湿免疫科开展多学科会诊

2月22日，内科教研室在住院部八层会议室举行了春节后第一次内科MDT查房活动。会议由风湿免疫科主任王宽婷主持，邀请了皮肤科、血液科、病理科、影像科、肾内科、泌尿外科、神经内科、肿瘤科、内分泌科等相关科室专家参与讨论。大家围绕一例关于皮疹伴皮肤瘙痒、脏器受累患者的病例展开分析，对诊疗过程中的难点进行了深度剖析与讨论。我院内科基地在培住院医师也参与了本次MDT查房。

首先风湿免疫科马豆豆主治医师汇报了该病例情况：该患者为72岁男性，7月前无明显诱因出现双下肢散在红色皮疹，进行性加重，外院诊断”湿疹”，治疗效果不佳，出现全身皮肤增厚、脱屑、色素沉着。2月前出现活动后憋气、喘息，伴双下肢水肿，20天前于我科完善骨穿、淋巴结活检及皮肤活检未见明确肿瘤征象，诊断为红皮病、湿疹可能性大、皮肤病性淋巴结炎、肺部感染、泌尿系感染，给予抗过敏、抗感染等治疗后好转。本次患者因皮疹加重入院，化验提示尿蛋白阳性、肾小管酸中毒。空军总医院会诊皮肤病理：考虑淋巴瘤不除外。该患者2008年诊断膀胱癌，行手术治疗。提出本次MDT查房目的：请各位专家协助诊断，明确下一阶段的检查及治疗。

随后，影像科副主任医师李海波进行了胸腹CT的解读，他指出20天前肺CT可见明显渗出影，经抗感染治疗后明显吸收，目前遗留条索影。双肺多发小结节倾向良性，建议定期复查。腹部CT可见左侧输尿管扩张，左肾积水，需明确下端输尿管是否有梗阻，目前未见明确肿瘤复发征象。

泌尿外科副主任医师王刚指出，膀胱癌的手术方式分为两种，若无肌层浸润则行电切，若浸润肌层则需膀胱全切。该患者为膀胱全切，且以小肠代替膀胱，此手术可造成输尿管狭窄、泌尿系感染，电解质重吸收障碍从而引起肾小管酸中毒，亦可造成肾损害。患者左侧输尿管扩张考虑下端梗阻，可能原因为周围瘢痕压迫、手术接口狭窄及肿瘤输尿管复发等，建议完善尿路水成象明确梗阻部位。

皮肤科主治医师张弛指出，结合患者病史及相关查体、辅助检查，考虑红皮病。该病常见病因可能为：淋巴瘤及其他恶性肿瘤、药物过敏、银屑病、湿疹、脂溢性皮炎、皮肌炎及结节病等，部分患者原因不明。结合外院会诊意见，考虑淋巴瘤可能，建议再次行皮肤活检进一步明确诊断。

肿瘤科副主任医师曹凤指出，人的身体上除了指甲和毛发以外，其他所有部位均可发生淋巴瘤。该患者以皮疹伴瘙痒为主要表现，且逐渐出现皮肤增厚、脱屑，结合外院病理考虑淋巴瘤可能性大。建议停用激素后取新发皮疹部位行皮肤活检，或可行淋巴结活检。患者既往膀胱癌病史，目前有左侧输尿管扩张、尿蛋白阳性，需完善尿找脱落细胞等检查明确有无泌尿系肿瘤。PET-CT是筛查肿瘤的有效手段，建议患者完善该检查进一步明确诊断。

肾内科副主任医师赵伟指出，患者膀胱癌术后，感染风险增加，结合本次入院尿常规、炎症指标等检查暂不考虑泌尿系感染，建议完善尿培养检查明确有无定植菌。患者肾小管酸中毒、尿蛋白阳性，结合皮肤活检病理，需警惕淋巴增殖性肾间质浸润，建议完善肾穿刺外送北大医院进一步明确。

神内科副主任医师范常锋指出，仔细询问患者无感觉异常、活动障碍等表现，查体腱反射正常，但结合患者肌电图考虑存在弥漫周围神经损伤。此类神经损伤多发生于副肿瘤综合征、自身免疫性疾病、感染性疾病、代谢性疾病患者。肿瘤以淋巴瘤累及神经系统最多见，也可见于实体肿瘤，实体肿瘤中以小细胞肺癌最多见，其次消化道及妇科肿瘤可见，泌尿系肿瘤少见。建议患者进一步完善皮肤活检、肾穿刺，必要时完善PET-CT等检查进一步明确诊断。

血液科副主任医师余延芳指出，首先，患者有皮肤病变、脏器损伤，有外周神经受损，结合皮肤病理考虑淋巴瘤可能，建议停用激素后复查皮肤病理检查。患者有皮肤色素沉着及周围神经病变需警惕POMES综合征，但患者尿本-周蛋白阴性，无明显内分泌改变，无器官肿大等表现，不符合。但据文献报道部分患者需多次则可出现M蛋白阳性，建议患者外送协和医院复查相关指标。

内分泌科副主任医师刘丽红指出，结合患者病史、体格检查及辅助检查等，暂不考虑患者存在内分泌相关疾病。

经过2小时详尽细致的讨论后，王宽婷主任就本次多学科会诊进行总结。她首先对各位专家针对该患者的诊疗建议倾囊相授表示感谢，同时指出此次会诊既是一次交流，更是一次全面深入的学习。通过多学科会诊，为患者优化了诊疗方案，也开阔了我们的思路，在提升医疗质量、促进患者康复等方面将起到积极作用。同时对在培住院医师建立临床多学科综合知识体系是一次很好的学习机会。内科教研室将继续定期组织MDT查房，希望内科教研室各临床科室积极提供病例，共同探讨，进一步提高诊疗水平及带教能力。