北京大学首钢医院重症医学病房工作制度

第一条  重症医学医务人员准入：

（一）重症医学医师应具有高度的责任心，丰富的专业知识，遵守医院和科室的规章制度和管理。

（二）重症医学医师必须具备三年以上住院医师经历、取得执业医师资格。应是接受高级心肺复苏训练合格，通过资格认证后才能独立管理处理危重患者。

（三）重症医学科应由副主任医师及以上人员并通过重症医学专业培训认证方可主持诊疗工作。

（四）轮转医师只能在重症医学病房专科医师指导下治疗患者。

（五）固定的重症医学医师应占病房医师的50％以上。

（六）重症医学护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格的，才能独立上岗。

第二条  重症医学病房工作制度：

（一）工作人员必须坚守岗位，严格履行各自的职责，遵守科内的各项规章制度。

（二）工作人员要熟练掌握仪器的性能,各种设备、仪器的使用要严格遵守操作规程，防止差错事故发生。

（三）各类抢救药品、物品要配备齐全、放置有序，药品用后及时补充，严格执行交接班制度。

（四）严格执行重症医学诊疗常规和各项技术操作规程，严格执行有创操作管理制度。

（五）熟悉患者病情，掌握监测重点，严格观察病情，认真做好各项记录，发现异常情况立即报告主管医生，防止贻误病情。

（六）严格执行重症监护病房的转入、转出标准，并详细向家属及相关科室医护人员交代病情。

（七）严格执行消毒隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感染。

（八）严格执行查对制度，防止差错事故的发生。原则上不执行口头医嘱；特殊抢救情况下，执行口头医嘱必须复述一遍，并在给药前请大夫核对一遍，抢救后及时补录确认。

（九）收住重症医学病房的患者必须符合重症医学入住准入标准。

（十）患者的诊疗知情同意权必须得到保障。对于昏迷或其它不能表达意见的患者，须由患者直系亲属签字。

（十一）重症医学病房患者转科前，由重症医学病房医师与相关科室协商，在床位有保证情况下转科，医疗及护理双方面向接诊科室作书面及口头交接，以保证连贯的医疗服务。

（十二）重症医学病房患者转科过程中，由重症医学病房一名医师及一名护士全程护送。

（十三）重症医学病房的病历资料必须随患者的转科同时转移至接诊科室。

（十四）根据患者的心理情况，有针对性的提供健康知识服务，如入院介绍、术前、术后、诊疗操作相关知识、注意事项说明等，随时耐心解答患者的疑问。

（十五）非清醒患者的隐私要得到尊重。

（十六）告知患者及其家属医疗计划与高危操作，使其参与决策、并获得其签字同意。

（十七）患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗应履行签字手续。

第三条  重症医学科人员紧急替代制度：

（一）严格医务人员紧急替代制度。

（二）重症医学科人员应由科主任全面负责，主治医师协调工作，住院医师负责病房患者的管理工作。

（三）科主任外出时，由副主任医师或主治医师代替主任职责。

（四）主治医师外出或休息时、副主任医师兼主治医师工作，或住院总医师代行主治医师职责。

（五）一线住院医师人员紧缺、空缺时，主治医师或副主任医师补充到一线、由科主任兼主治医师职责。

（六）科内人员紧缺不能内部替代时应及时报知人事部门及医政处，请求由其它科室暂调胜任重症医学科工作的医师补充。

（七）护理人员缺岗时，有护士长负责协调。

第四条  重症医学科工作量指标统计制度：

（一）重症医学科主治医师或副主任医师每日需登记入住重症医学科患者的来源科室及人次，月底统计重症医学科住院总人次、床位使用率及平均住院日。

（二）每月统计48小时内再转入重症医学科人次。

（三）每月统计重症医学科转到普通病房的患者在24小时之内死亡例数。

（四）每月统计重症医学科获得性肺炎人数。

（五）每月统计呼吸机使用人次、呼吸机平均使用天数、呼吸机相关性肺炎人次、误拔管人次。

（六）每月统计重症医学科褥疮发生人次。

第五条  重症医学病房的隔离制度

（一）监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证患者的安全，防止交叉感染。

（二）设足够的流动水洗手设备或消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机或采取机械通风，保持环境清洁，空气清新。

（三）监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。进入监护室的工作人员必须带口罩。非工作人员不准随意进入监护室。

（四）每日用消毒液擦拭门窗、桌、椅、床、柜以及拖地两次；每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。

（五）每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。

（六）每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。各类穿刺导管放置期限不超过三天（冬天不超过五天）。

（七）使用呼吸机时间较长的患者应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过7天；呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天。

（八）严格执行无菌操作规程，认真洗手；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。

（九）特殊感染或高危感染患者，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。

（十）患者转出重症医学病房后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。

第六条 重症医学病房的探视制度

（一）为保证危重患者的安全，防止院内感染的发生，重症医学病房患者禁止陪护，除规定时间外，谢绝探视。

（二）探视时间每日下午15:30至16:00,其他时间一律谢绝探视。

（三）住院患者每次只允许两位家属或亲友探视，入室要带口罩，其余探视者在室外等候替换。

（四）探视期间不能触摸患者的伤口，各种管道及仪器。

（五）未经允许不能给患者送任何食物。

（六）保持病房清洁及安静，室内禁止吸烟。

（七）在室内不能使用手机，以免干扰仪器正常运行。

（八）危重患者在抢救期间，未经医生允许不得探视患者，以免影响抢救。

第七条  重症医学病房收治标准

（一）急性、可逆、已经危及生命的系统、器官功能不全，经过重症医学病房的严密监护和加强治疗，有可能挽救其生命的患者。

（二）存在各种高危因素，具有潜在的生命危险，经过重症医学病房的严密监护和随时有效治疗，有可能减少死亡风险的患者。

（三）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症监护病房的严密监护和加强治疗，有可能恢复到原来状态的患者。

（四）重症监护病房收治入室对象：原则上为各种危重的急性的可逆性疾病。主要包括：

1、急性循环衰竭；

2、各种因素所致的急性呼吸衰竭；

3、慢性呼吸功能不全急性发作；

4、心跳呼吸骤停复苏后；

5、溺水、电击伤复苏后的患者；

6、重大手术后需要监测重要器官的生理功能者；

7、麻醉意外；

8、重型复合性创伤；

9、各种类型中毒患者；

10、各种类型休克；

11、重度妊娠中毒症、羊水栓塞；

12、各种代谢性疾病危象者；

13、主要脏器移植后；

14、败血症（Sepsis）；

15、严重水、电解质及酸碱严重失衡者；

16、急性神经系统损伤（包括颅内压力升高）。

第八条  重症医学病房转出标准

（一）生命体征稳定，无需加强监护的患者；    

（二）系统、脏器功能稳定或恢复，无需特殊治疗的患者；

（三）没有希望恢复健康并提高生活质量的患者；

（四）不愿意接受加强监护治疗的患者（由患者或家属签字同意）。

第九条  不适合收住重症监护病房的情况

（一）目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末状态、不可逆性疾病，如恶性肿瘤晚期及脑死亡患者以及不能从重症监护病房的加强监护治疗中获益的患者等（特殊情况例外）。

（二）各种传染病的传染期。

（三）精神病患者。

第十条  本制度适用于重症医学科以及内科、外科重症监护病房。