前列腺癌的临床诊治策略

随着国家整体实力的不断提升，国民生活水平日益提高的同时人均寿命也不断延长。而人均寿命的延长也带来了诸多问题，尤为明显的是各种老年病以及恶性肿瘤的发病率以及相关的医疗费用逐年升高。前列腺癌是中、老年男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤。前列腺癌是欧美男性的最常见恶性肿瘤。尽管我国前列腺癌发病率较欧美各国低，但近10年来有明显上升的趋势。前列腺癌早期无特殊症状，通常表现为前列腺增生的临床症状如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿不畅等。当出现骨转移时可以表现为局部骨痛等症状。前列腺癌的诊断主要依据前列腺穿刺活检的病理。前列腺癌的治疗依据临床分期可以选择手术根治性切除、内分泌治疗、放射治疗等。

发病状况：

近年来随着血清前列腺特异抗原（PSA）的普及，前列腺癌的发病率逐年升高。上海地区2010年前列腺癌的发病率已经位居男性恶性肿瘤的第一位。在国内其他大中城市，前列腺癌的发病率也是逐年升高。中国人前列腺癌发病率逐年升高的原因除了年龄升高的因素外，还包括血清PSA定期检查的开展、生活方式以及饮食结构的改变以及前列腺穿刺活检的不断实施。

如何诊断：

早期前列腺癌的诊断主要依靠直肠指诊（DRE）以及血清PSA检测。直肠指诊可以直接了解前列腺有无结节以及前列腺的硬度，对诊断前列腺癌意义重大，是泌尿外科筛查前列腺癌的主要手段之一。血清PSA是临床上常用的前列腺良性与恶性疾病诊断与鉴别诊断的重要指标。当血清PSA出现异常时就需要进行前列腺穿刺活检明确是否存在前列腺癌。一旦穿刺病理报告为前列腺癌，就需要进行针对前列腺癌的临床治疗。

如何治疗：

前列腺癌的治疗方式多种多样，主要依据临床分期以及患者状态选择不同的治疗方式。临床分期为T1-T2的患者通常被认为是早期前列腺癌，T3的患者认为是局部进展期前列腺癌，而晚期前列腺癌一般是指T4的患者，尤其是出现骨转移的患者。

一、密切观察

观察不等于放弃治疗，是主动观察肿瘤变化，及时选择治疗手段的临床治疗模式之一。只有低危（PSA4-10ng/ml，Gleason分级≤6，临床分期≤T2a）前列腺癌患者适合密切观察。

二、根治性手术

根治性手术适合临床分期T1-T2c、身体状况良好、预期寿命≥10年的患者。手术方法包括开放和腹腔镜两种方式，应该根据患者的状况选择适宜的治疗方式。但在手术前应该向患者详细说明与手术相关的并发症的可能，最为重要的是向患者说明手术后拔除尿管后可能会出现一过性的尿失禁现象，既患者不能控制排尿的现象。

腹腔镜前列腺癌根治术是目前的主流，术中一般置入4个腹腔镜穿刺管道，清除左右侧盆腔淋巴结，完整切除前列腺以及精囊后，行尿道膀胱吻合。由于创伤小，恢复快对于患者来讲非常有益。但是由于手术操作基本上通过腔镜完成所以对于术者的要求较高，需要接受一定数量的学习和培训。

三、外放射治疗

外放射治疗根据治疗目的不同分为三类：根治性放疗：适用于局限性前列腺癌患者。辅助性放疗：适用于前列腺癌根治术后病理分期为pT3-4、精囊受侵犯、切缘阳性和术后PSA持续升高者。姑息性放疗：为缓解疼痛、便秘等症状的晚期或转移性前列腺癌患者可采用。

四、近距离照射治疗

近距离照射是将放射性粒子置入前列腺内杀灭癌细胞的方法。适合PSA小于10ng/ml，Gleason分级≤6，临床分期≤T2a的患者。

五、内分泌治疗

内分泌治疗主要应用于转移性前列腺癌，根治性前列腺切除术或放疗前的新辅助内分泌治疗，配合放疗的辅助内分泌治疗，局部早期或进展前列腺癌无法行根治性手术或放疗的，治愈性治疗后局部复发但无法再行局部治疗的，治愈性治疗后远处转移的，雄激素非依赖期的雄激素持续抑制。

 如何预防：

由于前列腺癌发病率的升高对社会产生了巨大的影响，如何预防前列腺癌也在行业内外不断获得关注。为此，开展了诸多预防前列腺癌的临床研究，包括食物预防、化学药物预防、以及微量元素预防等。

2002年美国流行病学杂志发表的一项研究指出血液中番茄红素含量高的男性比含量低的男性似乎患前列腺癌的危险为低。由此引发了一场大量食用西红柿可以预防前列腺癌的运动。但是几年后，来自美国国家癌症研究所的研究人员发表在《癌症流行病学、生物标记物和预防》一篇报告指出，西红柿中的主要抗氧化成分——番茄红素，不能有效地预防前列腺癌。尽管如此，还是有大量关于番茄红素与前列腺癌的相关性研究。目前的结论是番茄红素能在前列腺炎症过程中保护老化的前列腺上皮细胞不被氧化，同时能阻止胰岛素样生长因子介入的细胞增殖。由于前列腺的组织学炎症与细胞增殖与肿瘤的发生发展密切相关，因此我们相信还会有更多的研究者会关注番茄红素是否能够预防前列腺癌的问题。

实际上，番茄红素预防前列腺癌只是食物预防前列腺癌的研究项目之一。由于前列腺是一种雄激素依赖性器官，长期雄激素的刺激会导致前列腺细胞旺盛的增殖能力。而各种蔬果类等植物产品由于雌激素含量较高，长期使用对维持男性体内雄－雌激素的平衡具有一定作用，在某种程度上能够抑制前列腺的细胞增殖，对预防前列腺癌的发生具有一定的价值。

一千多年前的我国古代药师孙思邈在“备急千金要方”中就指出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。这也是世界预防医学的原点，只是我们目前的医疗体制没有实现古人的愿望。不论如何，保持乐观的生活态度、规律的生活状态（包括性生活）、平衡的饮食结构、接受定期健康检查是预防前列腺癌或早期发现前列腺癌、延年益寿的最佳选择。（泌尿外科  张祥华）